(2021年)重癥醫(yī)學(xué)科中精確容量管理優(yōu)秀課件

1、(2021年)重癥醫(yī)學(xué)科中精確容量管理優(yōu)秀(2021年)重癥醫(yī)學(xué)科中精確容量管理優(yōu)秀 對于一個重癥患者來說，容量管理始終貫穿其整個治療過程中。例如一個嚴(yán)重感染性休克的患者，不管其感染灶來自哪里，治療早期始終是早期積極抗感染和容量復(fù)蘇，在到達(dá)早期容量復(fù)蘇目標(biāo)后（如EGDT），需要有效維持患者容量狀態(tài)，最后在患者感染源逐步得到控制的過程中，需要進(jìn)行容量遞減治療。 對于一個重癥患者來說，容量管理始終貫穿其整個治療過程中如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)有多重多樣判斷患者容量狀態(tài)的手段：患者癥狀：意識狀態(tài)、球結(jié)膜水腫情況、清醒患者是否有口渴癥狀、每小時尿量（包括小便顏色）、毛細(xì)血管充盈時間、皮

2、溫、皮膚是否存在花斑、腋窩腹股溝皮膚水分情況均可以提示患者的容量狀態(tài)。床旁B超：人的下腔靜脈內(nèi)徑2-2.5cm，在呼吸時由于胸腔內(nèi)壓的變化下腔靜脈寬度會發(fā)生周期性改變，而床旁B超可以通過測量下腔靜脈內(nèi)徑變異度（一般認(rèn)為變異度大于40%有容量反應(yīng)性）確定患者容量狀態(tài)。如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)有多重多樣判斷患者如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？肺動脈漂浮導(dǎo)管（SwanGanz ）：此導(dǎo)管可以測定中心靜脈壓（CVP）、右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAP）及肺小動脈楔壓（PAWP，又稱肺毛細(xì)血管楔壓，PCWP）。此

3、外，通過漂浮導(dǎo)管施行溫度稀釋法（thermodilution）測量心排血量（cardiacoutput，co），計(jì)算心指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）。還可計(jì)算出肺循環(huán)血管阻力（PVR）和體循環(huán)血管阻力（SVR）。給臨床醫(yī)生提供動態(tài)、精確可靠的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)及心功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床用藥。 如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？肺動脈漂浮導(dǎo)管（SwanG如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？PICCO：該技術(shù)較肺動脈漂浮導(dǎo)管操作更加簡單，創(chuàng)傷小，可測得臨床上需要的所用血流動力學(xué)指標(biāo)。如何才能準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)？PICCO：該技術(shù)較肺動脈漂PiCCO:Pulse index continuous C

4、ardiac output PiCCO2 PiCCO2 PiCCO2PiCCO:Pulse index continuous C1.什么是PiCCO技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt71.什么是PiCCO技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和 熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)G

5、EFPiCCO測量下列參數(shù)： 脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmxPiCCO測量參數(shù)8 熱稀釋參數(shù)PiCCO測量下列參數(shù)： 脈搏輪廓參數(shù)PiCCOPiCCO 2 連接示意圖PiCCO 2 連接示意圖彈丸注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過70%時都伴隨 EVLW的升高38在 81個重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系EVLW與373位重癥 ICU病人

6、中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，49人ARDS， 48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率 2ELWI ml/ kg39373位重癥 ICU病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中19利用 EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在 ICU的時間和機(jī)械通氣時間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天

7、15 天9 天7 天*機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組40利用 EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（4143肺血管通透性指數(shù) 1PVP increasedPVP normal肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWIUnpublished data ELWI* ml/kgGEDI ml/m2 960 800 680 560 Normal GEDI42肺血管通透性指數(shù) 1PVP increasedPVP nor肺血管通透性指數(shù) 216位充血性心力衰竭（CHF）與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。兩組的EVLW

8、I都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP3243肺血管通透性指數(shù) 216位充血性心力衰竭（CHF）與社區(qū)獲得PiCCO 測量不停跳冠狀動脈手術(shù)病人data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 20033 l/min0PCCO主動脈多普勒測量結(jié)果30min.在不停跳CABG中測量心輸出量。 PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果非常接近。 PCCO反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助44PiCCO 測量不停跳冠狀動脈手術(shù)病人d

9、ata from SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異 - SVV45 SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感 增加的前負(fù)荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2SVV作為容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。46 增加的如何利用PiCCO技術(shù)來管理病人？ 利用PiCCO的治療決策樹+可以很