硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展分析課件

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展分析基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn) 間 發(fā) 熱分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn) 間 發(fā) 熱產(chǎn) 間 發(fā) 熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率器械助產(chǎn)率新生兒腦病膿毒癥胎兒窘迫新生兒胎兒產(chǎn)婦產(chǎn) 間 發(fā) 熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率新生兒腦病膿毒癥胎基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念產(chǎn) 間 發(fā) 熱 率產(chǎn)間發(fā)熱率1% 46%觀察性 回顧性產(chǎn) 間 發(fā) 熱 率產(chǎn)間發(fā)熱率1% 46%危 險(xiǎn) 因 素危險(xiǎn)因素 絨毛膜羊膜炎（胎膜早破、產(chǎn)

2、程延長(zhǎng)、 陰道感染） 其它各種感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素 絨毛膜羊膜炎 硬膜外鎮(zhèn)痛 產(chǎn)程延長(zhǎng)危 險(xiǎn) 因 素危險(xiǎn)因素基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念炎 癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高）特點(diǎn)：僅表現(xiàn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，多為低熱，無(wú)感染征象，胎盤(pán)病檢未提示絨毛膜羊膜炎，而且產(chǎn)后隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的終止，分娩的結(jié)束，產(chǎn)婦體溫迅速恢復(fù)正常，可能是免疫系統(tǒng)激活的結(jié)果Riley LE, et al. Association of epidural-related fever and noninfectious inflammation in term labor. Obstet G

3、ynecol, 2011, 588-595.炎 癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高體 溫 調(diào) 節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn) 婦發(fā)生寒戰(zhàn)散熱減少：下肢神經(jīng)阻滯區(qū)域出汗減少 未被阻滯的軀體代償性血管收縮 過(guò)度通氣減輕使呼吸道散熱減少體 溫 調(diào) 節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：宮 縮子宮收縮：耗氧率和分鐘通氣量： 在子宮收縮時(shí)均比子宮收縮間歇期增加， 硬膜外鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦耗氧率和分鐘通氣量增 加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收 縮引起代謝需求的增加子宮平滑肌的收縮： 產(chǎn)熱增加，體溫上升；隨著產(chǎn)程進(jìn)展，初 產(chǎn)婦體溫平均上升1.5，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平 均上升0.5，體

4、溫上升與鎮(zhèn)痛方式無(wú)關(guān)宮 縮子宮收縮：環(huán) 境 溫 度分娩室環(huán)境溫度較高： 2426增加產(chǎn)間發(fā)熱 然而有研究表明：產(chǎn)房溫度與產(chǎn)婦和新生 兒體溫?zé)o必然聯(lián)系環(huán) 境 溫 度分娩室環(huán)境溫度較高：產(chǎn) 科 因 素產(chǎn)科因素： 產(chǎn)程 催產(chǎn)素使用宮頸檢查 產(chǎn) 科 因 素產(chǎn)科因素：全身應(yīng)用阿片類(lèi)藥物全身阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物解熱作用： 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明:接受全身阿片類(lèi)藥物抑制產(chǎn)間發(fā)熱 全身應(yīng)用阿片類(lèi)藥物全身阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物解熱作用：機(jī)制 = ？ 機(jī)制 = ？ 基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念皮 質(zhì) 類(lèi) 固 醇皮質(zhì)類(lèi)固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦體溫升高并降低母嬰血IL-6 水平Wang LZ, et al.

5、Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 113(1): 40-43.Goetzl L, et al. Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation: a randomized, double-bl

6、ind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(4): 1031-1037.皮 質(zhì) 類(lèi) 固 醇皮質(zhì)類(lèi)固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫Thomas ML, et al. Maternal temperature during labour using low-dose (ambulatory) epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl. Int J Obstet Anesth, 1998, 7(2): 108-110

7、.小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高Goetzl L, et al. Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women: a double-blind placebo-controlled trial. J Perinatol, 2004, 24(8): 471-475.對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體晶 體 液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高Walter JE

8、, et al. Intrapartum temperature changes following the intravenous crystalloid bolus for epidural analgesia. J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27(9): 850-854.晶 體 液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足產(chǎn)間發(fā)熱非感染性炎癥鎮(zhèn)痛完善？產(chǎn)間發(fā)熱？連續(xù)間斷按需規(guī)律硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足鎮(zhèn)痛完善？連續(xù)間斷按需規(guī)律硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展分析機(jī) 制本結(jié)果與另一研究結(jié)論不完

9、全一致，該研究結(jié)果為“按需”間斷硬膜外給藥與連續(xù)給藥相比可減少鎮(zhèn)痛開(kāi)始后前4小時(shí)產(chǎn)程的產(chǎn)間發(fā)熱率體溫調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)房溫度鎮(zhèn)痛實(shí)施4 h后產(chǎn)間發(fā)熱率無(wú)顯著差異機(jī) 制本結(jié)果與另一研究結(jié)論不完全一致，該研究結(jié)果為“按需”機(jī) 制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致IL-6增加？分娩過(guò)程、子宮收縮本身及劇烈運(yùn)動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致IL-6生理性升高，其對(duì)宿主有多重作用，既可能起到保護(hù)作用，也可能誘導(dǎo)發(fā)熱，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛很可能通過(guò)其中某種機(jī)制誘發(fā)IL-6表達(dá)升高 機(jī) 制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致IL-6增加？體 溫本研究表明，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的RIB組和CI組產(chǎn)婦體溫隨產(chǎn)程進(jìn)展顯示上升趨勢(shì)，于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后3 h至產(chǎn)后1 h平均體溫顯著高

10、于各自基礎(chǔ)值及C組產(chǎn)婦相應(yīng)時(shí)點(diǎn)體溫，結(jié)果與其它研究結(jié)果趨勢(shì)一致Mantha VR, et al. Maternal and cord serum cytokine changes with continuous and intermittent labor epidural analgesia: a randomized study. Scientific World Journal, 2012, 607938體 溫本研究表明，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的RIB組和CI組產(chǎn)婦體 溫本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱大多發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后3 h至分娩，與文獻(xiàn)報(bào)道的分娩鎮(zhèn)痛后37 h是產(chǎn)婦體溫上升高峰期的觀點(diǎn)相符Tian

11、F, et al. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas. Int J Clin Exp Med, 2013, 334-341硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后4 h內(nèi)平均每小時(shí)鼓膜體溫上升0.33華氏度(0.07-0.1 h-1 )Goetzl L, et al. Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation. Obstet Gynecol, 2007, 687-690體 溫本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱大多發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后3 h至分娩，鎮(zhèn) 痛不論鎮(zhèn)痛平面、鎮(zhèn)痛質(zhì)量，還是產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，規(guī)律間斷給藥硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均優(yōu)于連續(xù)給藥間斷給藥可以充分?jǐn)U張硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)更加完善。在規(guī)律時(shí)間定時(shí)給藥，保證了鎮(zhèn)痛的連續(xù)性，減少藥物用量，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率鎮(zhèn) 痛不論鎮(zhèn)痛平面、鎮(zhèn)痛質(zhì)量，還是產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，規(guī)律間斷給藥本研究的意義硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫及血清IL-6水平上升，體溫與血清IL-6呈正相關(guān)與連續(xù)給藥相比，規(guī)律間斷給藥引起的產(chǎn)婦體溫升高、產(chǎn)間發(fā)熱率及血清IL