消化科病例討論4課件

1、消化科病例討論4消化科病例討論4現(xiàn) 病 史 主訴：尿黃、乏力、納差 10+ 日，加重伴皮膚黃染 5 天?，F(xiàn)病史：患者于入院前10+日前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、尿黃，尿色為深茶色，尿量正常，伴厭油，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無心慌、心悸、心前區(qū)壓榨性疼痛，無反酸、燒心、惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無雙下肢水腫等不適，未予重視，未到醫(yī)院就診。 5 天前患者感上訴癥狀加重，伴全身黃染，就診于“當(dāng)?shù)厮饺嗽\所”，給予輸液（具體診療過程不詳）治療后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“黃疸待查”收入我科。自患病來，患者精神較差，睡眠可，食欲較差，小便色黃，大便正常，近期體重?zé)o明

2、顯變化。現(xiàn) 病 史 主訴：尿黃、乏力、納差 10+ 日，加重伴皮膚黃個人史及家族史 既往史：平素體健。 2014 年 9 月因“右側(cè)腰腹部疼痛不適伴尿頻”于我院泌尿科住院，于 2014-09- 26 行腹腔鏡下右腎切除術(shù)，術(shù)后病檢提示慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，考慮結(jié)核。術(shù)后給予抗癆治療 3 月。其住院期間查肝炎十項(xiàng)提示：HBsAg 250IU/ml 、HBeAg0.3s/co 、 HBeAb0.02s/co 、 HBcAb11.1 s/co ；乙肝病毒前 S1 抗原陽性，乙肝病毒前 S2 抗原陽性。否認(rèn) 糖尿病、心臟病、高血壓 等病史，否認(rèn) 痢疾 等傳染病史。無輸血史，無食物中毒史，無藥物過

3、敏史。無毒物接觸史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生原籍，無長期外地居留史否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史。無煙酒不良嗜好。否認(rèn)冶游史。個人史及家族史 既往史：平素體健。 2014 年 9 月因“婚姻史：結(jié)婚 24 年，配偶健在。家族史：父母健在， 3 姐妹均體健，育有 1 子，體健。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無類似患者。過敏史：無藥物、食物過敏史。婚姻史：結(jié)婚 24 年，配偶健在。入院查體 體溫 36.7，脈搏 98次分，呼吸19 次分，血壓 111/51mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，肝病面容，自主體位，神志清晰，語言流利，語調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。全身皮膚、鞏膜重度黃染、無皮疹及皮

4、下出血。無肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊， Murphy 征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音。肝區(qū)叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢發(fā)育正常，無畸形、水腫。 入院查體 體溫 36.7，脈搏 98次分，呼吸19 次入院時相關(guān)檢查尿常規(guī)（2.3）：膽紅素 3+ ，紅細(xì)胞 16.7 個/ul 肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 3225IU/L ，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)3194IU/L ，總蛋白 63.2g/L ，白蛋白 39

5、.7g/L ，總膽紅素 492.6umol/L ，直接膽紅素 42 8.8umol/L ，堿性磷酸酶 183U/L ， - 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 76IU/L ，單胺氧化酶 21.45U/L ；腹部彩超未見異常。 入院時相關(guān)檢查尿常規(guī)（2.3）：膽紅素 3+ ，紅細(xì)胞 16入院后相關(guān)檢查 血常規(guī)：CRP 5.0 mg/L、WBC 6.41*109/L、NEUT% 65.0%、 PLT 64 *109/L。凝血功能：PT 22.5 sec、INR 1.89、PTA 32.9%、APTT 58.2 sec、 FBG 1.48g/L、 D2-F 3.34mg/L降鈣素原（PCT-J）：1.21ng/ml心

6、肌酶譜：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）2432IU/L、磷酸肌酸激酶（CK）460IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 43IU/L、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）252IU/L。乳酸脫氫酶（LDH）413IU/L。血糖：6.36mmol/L，電解質(zhì)、血?dú)?、血沉、血氨均正常。入院后相關(guān)檢查 血常規(guī)：CRP 5.0 mg/L、WBC 入院診斷1.黃疸原因待查 1.1慢性乙型病毒性肝炎 1.2藥物性肝炎 1.3自身免疫性肝炎入院診斷1.黃疸原因待查出院診斷1.慢加急性肝衰竭2.慢性乙型病毒性肝炎3.重癥乙肝4.低蛋白血癥出院診斷1.慢加急性肝衰竭初始治療方案入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，半流質(zhì)飲食，一級護(hù)理，

7、持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。積極給予抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗病毒、預(yù)防肝性腦病、補(bǔ)液等對癥支持治療。積極完善相關(guān)的輔助檢查，進(jìn)一步明確診斷及調(diào)整治療方案。初始治療方案入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，半流質(zhì)飲食，一級護(hù)理，持續(xù)心主要治療藥物治療藥物給藥途徑劑量給藥時間埃索美拉唑ivgtt40mg/qd 2.4-2.12還原型谷胱甘肽ivgtt1.8g2.4-2.12異甘草酸鎂注射液ivgtt100mg2.4乙酰半胱氨酸注射液ivgtt4g/qd2.9-2.12多稀磷脂酰膽堿注射液ivgtt10ml/qd2.5-2.12注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸ivgtt1g2.4-2.12注射用前列地爾ivg

8、tt10ug2.4-2.12門冬氨酸鳥氨酸粉針ivgtt10g2.4-2.12乳果糖口服溶液po20ml/bid2.4-2.12雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊po2s/tid2.4-2.12注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉ivgtt3g/bid2.4-2.7亞胺培南西司他丁ivgtt0.5g/q6h2.8-2.12主要治療藥物治療藥物給藥途徑劑量給藥時間埃索美拉唑ivgtt主要治療藥物注射用胸腺法新ih1.6mg/qd2.6-2.12替比夫定片po0.6g/qd2.5恩替卡韋片po0.5mg/qd2.6-2.12復(fù)方氨基酸3AA注射用ivgtt250ml/qd2.9-2.12鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液ivgtt500

9、mg2.4-2.9注射用水溶性維生素ivgtt1支2.4-2.1250%葡萄糖注射液ivgtt40ml2.4-2.1220%人血白蛋白注射液ivgtt100ml/qd2.9-2.12呋塞米注射液iv20mg/qd2.6-2.10主要治療藥物注射用胸腺法新ih1.6mg/qd2.6-2.1治療日志 2月5日 患者生命體征平穩(wěn)慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。輔助檢查：肝功：ALT 1632 IU/L；AST 1311 IU/ L；TP 52.3 g/L；ALB 32.4 g/L；GLB19.9 g/L ；TBIL 413.0 umol/L ；DBIL 299.8 umol/L； TBA

10、212.5 umol/L；ALP 142 U/L；PA 41 mg/L。HBV DNA 6.82E+005 IU/ml ；凝血六項(xiàng)：PT 22.5 sec ；INR 1.89 ；APTT 58.2 sec) ；FBG 1.48 g/L ；D2 F 3.34 mg/L FEU。腫瘤標(biāo)志物：AFP 37.79 ng/ml ；CA19 9 142.0 8 U/ml；SF 2645.10 ng/ml；CA125 43.2 U/ml。乙肝病毒耐藥檢查提示：對替比、拉米、阿德耐藥，對恩替、替諾中敏。考慮為慢性乙型病毒性肝炎或抗癆藥物或上述兩種原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性

11、腦病等加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。目前，積極給予保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對癥治療?；颊邔μ姹饶退?，更換為恩替卡韋抗病毒治療，并給予輸注新鮮血漿及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，必要時行膽紅素吸附。治療日志 2月5日 患者生命體征平穩(wěn)慢性肝病面容，全治療日志 2月7日 今日查房，患者訴乏力、納差癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。昨日尿量約 1600ml 。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。復(fù)查血常規(guī)：CRP 21.0 mg/L；WBC 5. 95* 109/L ；NEUT% 73.7 %；HGB118g/L；PLT 75 *109/L ；PCT-J 1.19 ng/ml ；凝血功能：PT

12、20.6 sec ；INR 1.77 ；APTT 45.8sec) ；FBG 1.75 g/L ；D2 F 3.09 mg/L FEU，肝功： ALT 876 IU/L；AST 677 IU/ L； TP 55.5 g/L；ALB 33.9g/L； TBIL 458.9umol/L ；DBIL 368 umol/L?；颊?T-spot 陽性，考慮患者存在結(jié)核感染?；颊咦愿蟹αΦ劝Y狀較前稍好轉(zhuǎn), 肝功提示轉(zhuǎn)氨酶較前下降，凝血功能有所好轉(zhuǎn)，膽紅素仍較前有所升高，考慮有膽酶分離現(xiàn)象，提示預(yù)后差，故今日給予行膽紅素吸附治療，同時給予輸注新鮮冰凍血漿治療，并積極給予保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對

13、癥治療。治療日志 2月7日 今日查房，患者訴乏力、納差癥治療日志 2月8日 今日查房，患者訴稍感乏力不適，偶有右上腹隱痛不適。昨日體溫最高達(dá) 38 。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。復(fù)查血常規(guī)： CRP 15.0 mg/L； WBC 8.12 *109/L；NEUT% 52.8%；HGB122 g/ L；PLT52 *109/L；腎功正常。肝功：ALT 649 IU/L；AST 425 IU/L；TP 52.3 g/L；ALB 31.4 g/L；TBIL 464.5 umol/L ； DBIL 394.3 umol/L。 PCT-J 0.92ng/ml ； 患者昨

14、日體溫最高達(dá) 38 ，給予升級抗生素為泰能 0.5g ， 6 小時 / 次；今日復(fù)查肝功提示膽紅素較昨日有所上升，且以直接膽紅素為主，目前繼續(xù)給予抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、預(yù)防肝性腦病等對癥治療，今日給予第 2 次膽紅素吸附對癥治療，與患者及家屬溝通并交待病情，患者既往有結(jié)核病史，目前診斷慢加急性肝衰竭明確，患者處于療免疫力低下狀態(tài)，可能有結(jié)核復(fù)燃可能，目前患者病情仍重，繼續(xù)目前抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗炎等對癥治療，并繼續(xù)給予膽紅素吸附及糾正凝血機(jī)制等對癥治療，密切觀察病情變化。治療日志 2月8日 今日查房，患者訴稍感乏力不適，偶有治療日志 2月9日 今日查房，患者訴稍感乏力不適，感右

15、上腹脹痛不適，可忍受。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚重度黃染，鞏膜黃染。腹部 CT: 右腎切除術(shù)后；腹水，膽囊窩積液，膽囊壁增厚；雙下肺感染伴雙側(cè)少量胸腔積液。凝血功能：PT 22.3sec；PTA 41.40%；INR 1.91；APTT88.9sec；TT26.4 sec；FBG1.10g/L；D2-F 2.52mg/L FEU；肝功：ALT 516IU/ L；AST 388IU/L；TP 50.9g/L；ALB 30.8g/L；TBIL 423.6umol/L；DBIL 345.5umol/L；TBA 221.0umol/L；ALP 130 U/L ；PA 18mg/L。目前

16、患者前白蛋白較前下降，請營養(yǎng)科會診制定營養(yǎng)方案；患者復(fù)查肝功較前稍有下降，但凝血較前有所上升，綜合評判，患者目前病情無明顯好轉(zhuǎn)，與患者及家屬溝通，患者病情重，患者目前已經(jīng)行 3 次膽紅素吸附治療，明日開始給予血漿置換治療，余繼續(xù)目前抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗炎、糾正低蛋白血癥、輸注冷沉淀糾正凝血機(jī)制等對癥治療，密切觀察病情變化。治療日志 2月9日 今日查房，患者訴稍感乏力不適，感右治療日志 2月10日 今日查房，患者進(jìn)食欠佳，活動后感覺乏力不適。查體：生命體征平穩(wěn)，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜黃染較之前好轉(zhuǎn)。今日行血漿置換，置換出 2000ml 血漿，回輸 1400ml 普通血漿、10U

17、冷沉淀、生理鹽水 600ml ，患者輸注血漿時感皮膚瘙癢不適，給予異丙嗪 25mg 肌肉注射后瘙癢好轉(zhuǎn)?；颊吣蛄考s 800ml ，感腹脹不適，腹部膨隆，肌緊張，考慮腹水引起，目前給予利尿，改善腎循環(huán)血流量等對癥治療。結(jié)核抗體 (JHKT)陽性；TORCH，EB病毒檢測排除其他病毒感染可能?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體、抗核抗體譜正常，排除自身免疫性肝病?；颊呷苎嚓P(guān)檢查有異常，請血液科會診排除溶血可能。明日復(fù)查肝功、凝血等指標(biāo)后再次評判治療效果，余治療同前，密切觀察病情變化。治療日志 2月10日 今日查房，患者進(jìn)食欠佳，活動后感覺治療日志 2月11日 今日查房，患者訴腹脹不適，納差。查體：生命體征平穩(wěn)

18、，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜黃染較之前好轉(zhuǎn)。昨日行血漿置換后復(fù)查肝功：ALT 233IU/L；AST 254IU/L；TP 48.1g/L；ALB 32.7g/L ；GLB 15.4g/L；TBIL 364.0umol/L；DBIL 317.9umol/L； TBA 185.2 umol/L；PA 48 mg。凝血功能：PT 20.6sec ；PTA 45.80%；INR1.77 ；APTT 76.9sec；TT 24.3sec；FBG 1.32g/L；D2-F 3.73mg/LFEU ； 患者肝功提示膽紅素較前有所下降，凝血六項(xiàng)較前稍有好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但患者肝臟仍處于急性期無明顯好轉(zhuǎn)?；颊吒姑?，查體移動性濁音陽性、雙下肺呼吸音減弱，存在腹腔、胸腔積液，今日已給予腹腔穿刺抽液以緩解腹腔壓力，并腹水行相關(guān)檢查。繼續(xù)目前目前抑酸、保肝、退黃、改善循環(huán)、抗炎等對癥治