核醫(yī)學(xué)(第9版)第二篇臨床篇第九章腫瘤顯像(一)課件

1、核醫(yī)學(xué)(第9版)第二篇臨床篇第九章腫瘤顯像(一)核醫(yī)學(xué)(第9版)第二篇臨床篇第九章腫瘤顯像(一) 作者 : 劉建軍單位 : 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院第九章 腫瘤顯像（一） 作者 : 劉建軍單位 : 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院第第一節(jié) PET/CT腫瘤顯像第二節(jié) 18F-FDG PET/CT在腫瘤的臨床應(yīng)用第三節(jié) SPECT/CT腫瘤顯像第四節(jié) 前哨淋巴結(jié)顯像第一節(jié) PET/CT腫瘤顯像第二節(jié) 18F-FDG PE重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握18F-FDG PET/CT顯像的基本原理、適應(yīng)證和圖像評(píng)價(jià)18F-FDG PET/CT在惡性腫瘤中的應(yīng)用了解SPECT/CT腫瘤顯像和前哨淋巴結(jié)顯像重點(diǎn)

2、難點(diǎn)熟悉了解掌握18F-FDG PET/CT顯像的基本原PET/CT腫瘤顯像第一節(jié)PET/CT腫瘤顯像第一節(jié)腫瘤無(wú)限復(fù)制潛能抗增殖信號(hào)沉默免疫逃避組織侵襲和轉(zhuǎn)移基因組不穩(wěn)定和突變持續(xù)血管生成能量代謝失調(diào)促進(jìn)腫瘤的炎癥增殖信號(hào)自主激活細(xì)胞凋亡信號(hào)逃逸核醫(yī)學(xué)（第9版）一、葡萄糖代謝顯像腫瘤無(wú)限復(fù)制潛能抗增殖信號(hào)沉默免疫逃避組織侵襲和轉(zhuǎn)移基因組不18F-FDG核醫(yī)學(xué)（第9版）18F-FDG核醫(yī)學(xué)（第9版）CH2OHOHOHOH18FO 2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖 葡萄糖CH2OHOHOHOOHOH顯像劑核醫(yī)學(xué)（第9版）CH2OHOHOHOH18FO 2-18F顯像原理核醫(yī)學(xué)（第9版）顯像原理核

3、醫(yī)學(xué)（第9版）適應(yīng)證腫瘤的臨床分期及治療后再分期。腫瘤治療過(guò)程中的療效監(jiān)測(cè)和治療后的療效評(píng)價(jià)。腫瘤的良、惡性鑒別診斷。腫瘤患者隨訪過(guò)程中監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。腫瘤治療后殘余與治療后纖維化或壞死的鑒別。已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移而臨床需要尋找原發(fā)灶。不明原因發(fā)熱、副癌綜合征、腫瘤標(biāo)志物異常升高患者的腫瘤檢測(cè)。指導(dǎo)放療計(jì)劃，提供有關(guān)腫瘤生物靶容積的信息。指導(dǎo)臨床選擇有價(jià)值的活檢部位或介入治療定位。腫瘤治療新藥與新技術(shù)的客觀評(píng)價(jià)。惡性腫瘤的預(yù)后評(píng)估及生物學(xué)特征評(píng)價(jià)。核醫(yī)學(xué)（第9版）適應(yīng)證腫瘤的臨床分期及治療后再分期。核醫(yī)學(xué)（第9版）顯像方法 患者準(zhǔn)備 采集病史 注射顯像劑 圖像采集 圖像分析核醫(yī)學(xué)（第9版）顯像方

4、法 患者準(zhǔn)備核醫(yī)學(xué)（第9版）標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）SUV描述的是18F-FDG在靶組織中攝取的情況核醫(yī)學(xué)（第9版）標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake val正常圖像腦灰質(zhì)部分18F-FDG顯像劑攝取最高肝臟、脾臟及骨髓通常呈彌漫性輕-中度攝取分布胃及腸道可見(jiàn)與消化道走行一致的顯像劑分布腎臟、輸尿管和膀胱呈現(xiàn)較高的顯像劑分布心肌組織可呈現(xiàn)由低到高不同程度的顯像劑分布肌肉運(yùn)動(dòng)或緊張，可出現(xiàn)較高的顯像劑攝取子宮及卵巢見(jiàn)到不同程度的顯像劑攝取分布核醫(yī)學(xué)（第9版）正常圖像腦灰質(zhì)部分18F-FDG顯像劑攝取最高核醫(yī)學(xué)（第9版異常圖像（惡

5、性腫瘤）核醫(yī)學(xué)（第9版）異常圖像（惡性腫瘤）核醫(yī)學(xué)（第9版）異常圖像（惡性腫瘤）核醫(yī)學(xué)（第9版）異常圖像（惡性腫瘤）核醫(yī)學(xué)（第9版） 氨基酸代謝顯像 脂肪酸代謝顯像 膽堿代謝顯像 核苷酸代謝顯像 乏氧代謝顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）二、其它代謝顯像 氨基酸代謝顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）二、其它代謝顯像氨基酸代謝顯像11C-MET是目前臨床上應(yīng)用最廣的氨基酸代謝類顯像劑。蛋氨酸是唯一含硫必須氨基酸，是蛋白合成和細(xì)胞轉(zhuǎn)甲基化作用的必需成分，也是同型半胱氨酸的前體物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞由于缺乏蛋氨酸合成補(bǔ)救途徑，往往表現(xiàn)出對(duì)外源性蛋氨酸的依賴性。 腦膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV）11C-MET和18F-FDG顯像核醫(yī)

6、學(xué)（第9版）氨基酸代謝顯像11C-MET是目前臨床上應(yīng)用最廣的氨基酸代謝氨基酸代謝顯像 谷氨酰胺是人體最豐富的重要氨基酸，對(duì)細(xì)胞增殖非常重要。腫瘤細(xì)胞谷氨酰胺的體內(nèi)合成途徑往往不能滿足快速增殖的需求，往往依賴于外界大量攝取谷氨酰胺。谷氨酰胺可以補(bǔ)充腫瘤細(xì)胞糖酵解途徑無(wú)法完全提供的碳源，進(jìn)入三羧酸循環(huán)，合成其他氨基酸和脂肪酸；而且可以提供糖酵解途徑所不能提供的氮源，供核苷酸合成需要，滿足細(xì)胞增殖。 乳腺癌18F-谷氨酰胺 PET/CT顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）氨基酸代謝顯像 谷氨酰胺是人體最豐富的重要氨基酸，對(duì)細(xì)胞增殖核醫(yī)學(xué)（第9版）脂肪酸代謝顯像 乙酸是細(xì)胞內(nèi)普遍存在的一種能量代謝底物。乙酸進(jìn)入細(xì)胞

7、內(nèi)后，通過(guò)線粒體定位的乙酰輔酶A合成酶1（ACSS1）和核細(xì)胞溶質(zhì)定位的ACSS2，合成乙酰輔酶A，參與脂肪酸合成、進(jìn)入三羧酸循環(huán)提供能量及參與組蛋白乙?；壬^(guò)程。腫瘤細(xì)胞發(fā)生代謝重編程，需要從細(xì)胞外環(huán)境攝取更多的乙酸鹽，進(jìn)入脂肪酸合成途徑，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。肝細(xì)胞肝癌11C-acetate 和18F-FDG PET/CT顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）脂肪酸代謝顯像 乙酸是細(xì)胞內(nèi)普遍膽堿代謝顯像 細(xì)胞中普遍存在磷酸膽堿反應(yīng)，血液中的膽堿被細(xì)胞攝取后可參與氧化反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)的合成和磷酸化反應(yīng)等生化過(guò)程，是磷脂膽堿的合成前體。磷脂膽堿是細(xì)胞膜的重要組成成分，腫瘤細(xì)胞攝取11C-膽堿的速率可以直接反映腫瘤細(xì)胞

8、膜的合成速率，成為評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞增殖的指標(biāo)。前列腺癌11C-choline 和18F-FDG PET/CT顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）膽堿代謝顯像 細(xì)胞中普遍存在磷酸膽堿反應(yīng)，血液中核苷酸代謝顯像 18F-FLT：是一種胸腺嘧啶類似物，能夠和胸腺嘧啶一樣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，被細(xì)胞內(nèi)人胸腺激酶-1（thymidine kinase-1, TK-1）磷酸化， 生成3-脫氧-3-18F-氟代胸腺嘧啶脫氧核苷磷酸1。18F-FLT磷酸化后不能進(jìn)一步參與DNA的合成，滯留在細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)PET/CT顯像反映細(xì)胞DNA的合成速率和細(xì)胞增殖狀態(tài)。鼻咽癌18F-FLT PET/CT顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）核苷酸代謝顯像 18F-FL

9、T：是一種胸腺三、受體顯像整合素受體顯像生長(zhǎng)抑素受體顯像雌激素受體顯像血管活性腸肽受體顯像胰高血糖素樣多肽-1受體顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）三、受體顯像整合素受體顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）四、放射免疫顯像前列腺癌特異性膜抗原（PSMA）是存在前列腺腺上皮細(xì)胞膜的一種糖蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，PSMA在前列腺癌中明顯特異性高表達(dá)，組織PSMA對(duì)前列腺癌的陽(yáng)性檢出率明顯高于PSA。利用放射性核素如111In、68Ga、18F等標(biāo)記PSMA抗體（或小分子化合物）診斷前列腺癌及其轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)獲得肯定。前列腺癌18F-PSMA PET/CT顯像核醫(yī)學(xué)（第9版）四、放射免疫顯像前列腺癌特異性膜抗原（PSMA）是存在前列腺18F

10、-FDG PET/CT在腫瘤的臨床應(yīng)用第二節(jié)18F-FDG PET/CT在腫瘤的臨床應(yīng)用第二節(jié)核醫(yī)學(xué)（第9版）一、診斷和鑒別診斷18F核醫(yī)學(xué)（第9版）一、診斷和鑒別診斷18F大多起源于黏膜結(jié)構(gòu)的鱗狀細(xì)胞，主要有鼻咽癌、喉癌、上頜竇癌、口腔癌、涎腺癌、甲狀腺癌等；最常見(jiàn)的病理類型為鱗癌（90）；其次為各類腺癌，肉瘤少見(jiàn)。18F-FDG PET/CT顯像PET表現(xiàn)為高代謝病灶，CT于相應(yīng)部位可見(jiàn)軟組織腫塊或組織增厚。囊腺癌、黏液表皮樣癌可以表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。分化較好的甲狀腺乳頭狀癌也表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。鼻咽癌頭頸部腫瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）大多起源于黏膜結(jié)構(gòu)的鱗狀細(xì)胞，主要有鼻咽癌、喉癌、上頜竇癌、絕大多

11、數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于支氣管的腺體上皮或肺泡上皮細(xì)胞。主要包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、肺腺鱗癌、肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。18F-FDG PET/CT顯像PET表現(xiàn)為高代謝病灶，CT于相應(yīng)部位可見(jiàn)占位。乳頭狀腺癌、黏液性腺癌可以表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。肺泡腺癌細(xì)胞肺癌乳頭狀腺癌核醫(yī)學(xué)（第9版）絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于支氣管的腺體上皮或肺食管癌：18F-FDG PET/CT顯像大部分表現(xiàn)為高代謝病灶，但黏膜下腫瘤也可以表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。胃癌：主要病理類型為黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。結(jié)直腸癌：主要病理類型為管狀腺癌，18F-FDG

12、PET/CT顯像表現(xiàn)為高代謝病灶。食管癌胃印戒細(xì)胞癌直腸管狀腺癌消化道腫瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）食管癌：18F-FDG PET/CT顯像大部分表現(xiàn)為高代謝病胰腺癌：腺癌占所有胰腺惡性腫瘤的85%。胰腺導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)為高度局灶性攝??；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤根據(jù)侵襲性表現(xiàn)為局灶性高/低代謝；漿液性囊腺瘤一般無(wú)攝取。原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞肝癌（HCC）表現(xiàn)為等或低代謝；分化差可以表現(xiàn)為高代謝；膽管細(xì)胞型一般表現(xiàn)為高代謝。胰腺癌肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞型消化道腫瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）胰腺癌：腺癌占所有胰腺惡性腫瘤的85%。胰腺導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)為高腎細(xì)胞癌：以透明細(xì)胞癌為主，占85%。18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為低至無(wú)攝取；但

13、轉(zhuǎn)移癌攝取往往很高。膀胱癌：超過(guò)90%的膀胱癌為尿道上皮腫瘤（移行細(xì)胞），5%為鱗癌，不足2%的患者為腺癌。18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為高代謝病灶，需要進(jìn)行延遲顯像。 前列腺癌：98%為腺癌。以高分化腺癌最多見(jiàn)。18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為低或無(wú)代謝。腎透明細(xì)胞癌前列腺腺癌級(jí)膀胱尿路上皮癌泌尿系統(tǒng)腫瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）腎細(xì)胞癌：以透明細(xì)胞癌為主，占85%。18F-FDG PET宮頸癌：包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及腺鱗癌，其中鱗狀細(xì)胞癌占9095。主要表現(xiàn)為高代謝特征。子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌增殖活躍，對(duì)18F-FDG表現(xiàn)為高攝取。卵巢癌：主要為漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，其他病理類型

14、的卵巢癌較少見(jiàn)。其中漿液性囊腺癌最為多見(jiàn)，占全部卵巢惡性腫瘤的4060。實(shí)性部分可表現(xiàn)為低至高不同程度攝取，囊性表現(xiàn)為不攝取。子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌婦科腫瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）宮頸癌：包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及腺鱗癌，其中鱗狀細(xì)胞癌占90彌漫大B淋巴瘤表現(xiàn)為高度攝??；惰性淋巴瘤中僅濾泡性淋巴瘤（FL）對(duì)18F-FDG具有一定的攝取活性，小B細(xì)胞淋巴瘤和邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）的攝取活性極低，而T細(xì)胞淋巴瘤的攝取活性差異較大。 彌漫大B淋巴瘤伯基特淋巴瘤T細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤核醫(yī)學(xué)（第9版）彌漫大B淋巴瘤表現(xiàn)為高度攝??；惰性淋巴瘤中僅濾泡性淋巴瘤（F浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)浸潤(rùn)性小葉癌大部分乳腺癌均表現(xiàn)為局灶性18F

15、-FDG攝取增高。導(dǎo)管癌18F-FDG的攝取明顯高于小葉癌；惡性程度較高的級(jí)乳腺癌18F-FDG攝取明顯高于惡性程度稍低的、級(jí)乳腺癌。低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌乳腺癌核醫(yī)學(xué)（第9版）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)浸潤(rùn)性小葉癌大部分乳腺癌均表現(xiàn)為局灶性18F 18F-FDG PET/CT可以通過(guò)“一站式”顯像發(fā)現(xiàn)區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。核醫(yī)學(xué)（第9版）二、分期與再分期 18F-FDG PET/CT可以通過(guò)“一分期和再分期原發(fā)性肺癌的TNM分期結(jié)果是臨床治療決策和預(yù)后評(píng)估的直接依據(jù)。18F-FDG PET/CT是非小細(xì)胞肺癌臨床分期最有效的影像診斷技術(shù)。美國(guó)臨床腫瘤指南（NCCN）中已將PET/CT顯像作為肺癌臨床分期檢

16、查非創(chuàng)傷性檢查方法之一（包括Ia期病例），國(guó)內(nèi)臨床路徑也將PET/CT檢查列出肺癌術(shù)前分期的選擇項(xiàng)目之一。核醫(yī)學(xué)（第9版）分期和再分期原發(fā)性肺癌的TNM分期結(jié)果是臨床治療決策和預(yù)后評(píng)分期和再分期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)之后的5年生存率超過(guò)50%。因此，患者是否適宜手術(shù)，或是否有可能適宜手術(shù)，以及后繼的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌手術(shù)的選擇，是處理結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵問(wèn)題。核醫(yī)學(xué)（第9版）分期和再分期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)之后的5年生存率超過(guò)50%分期和再分期頸淋巴清掃術(shù)在頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制中具有不可替代的重要作用，是目前公認(rèn)的治療頸淋巴轉(zhuǎn)移灶的首選方法。18F-FDG PET/CT已經(jīng)成為頭頸部腫

17、瘤術(shù)前分期的必要手段。核醫(yī)學(xué)（第9版）分期和再分期頸淋巴清掃術(shù)在頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制中具三、療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)完全代謝緩解（CMR）：可測(cè)量病灶的18F-FDG攝取完全消失，峰值SUL（SULpeak）與周圍血池本底基本相似。部分代謝緩解（PMR）：可測(cè)量患者病灶的18F-FDG攝取較基線18F-FDG PET/CT的攝取值（SULpeak）至少降低30%以上，絕對(duì)值降低大于0.8SUL單位，且無(wú)新病灶出現(xiàn)。代謝進(jìn)展（PMD）：測(cè)量患者病灶的18F-FDG攝取較基線18F-FDG PET/CT的攝取值（SULpeak）至少增加30%以上，絕對(duì)值增加大于0.8SUL單位，或出現(xiàn)新病灶。代謝穩(wěn)定（SMD）：非CMR、PMR及PMD。核醫(yī)學(xué)（第9版）三、療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)完全代謝緩解（CMR）：可測(cè)量病灶的1 療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)核醫(yī)學(xué)（第9版） 療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)核醫(yī)學(xué)（第9版）療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)腹壁子宮內(nèi)膜異位惡變化療前后18F-FDG PET/CT顯像化療前化療后3個(gè)月化療前化療后3個(gè)月核醫(yī)學(xué)（第9版）療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)價(jià)腹壁子宮內(nèi)膜異位惡變化療前后18F-FDG1. 乏氧及血供。2. 增殖、凋亡及細(xì)胞周期調(diào)控