三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

1、- PAGE 25 - PAGE 24 -三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系， 促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會 職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國 第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133 號） 為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。

2、一、本細則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置 7 章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條

3、款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。三、評審表述方式表 1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章章堅持醫(yī)院公益性節(jié)6條31款33核心條款（）4第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648項目第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款（一）評審采用 A、B、C

4、、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。表 2標準條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行四、評審結(jié)果僅或全無表

5、3第一章至第六章評審結(jié)果類別C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%125 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！尽坑胸瀼芈鋵崌一舅幬锱R床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu) 先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。【】符合

6、“”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋， 滿足基本醫(yī)療服務需要?！尽糠稀啊保?1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神 藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【

7、 】 1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。 2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化 學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。 3相關員工知曉管理要求，并遵循?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化 學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率 100%?！?】 1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品

8、、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“ 警有高濃度電解質(zhì)、聽似、看示標識”相關員工知曉管理要求、具備識別技能。似等易混淆的藥品貯存與識【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。別要求?！尽糠稀啊保Πb相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標 識”，符合率 100%。352處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)【】所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行 者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥

9、，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。 3 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。正確執(zhí)行核對程序90%。行時有嚴格的核對程序，并【】符合“”，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不 良反應的咨詢服務。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對程序達到 100%。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行

10、的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解?！?】 1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告10 件。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良） 事件的制度與工作流程。（）5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并 1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告15 件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并 1建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)

11、庫。每百張床位年報告20 件。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。質(zhì)量與安全管理組織評審標準評審要點452根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多 學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案?！?】 1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)4521師的診療活動。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。疾病診療規(guī)范、藥物臨

12、床應用【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病” 指南、臨床路徑，規(guī)范診療行以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。為?！尽糠稀啊?，并 1重點病種質(zhì)量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。【 】 1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理4522等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。 2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中?！尽糠稀啊?，并查。4523

13、規(guī)范使用與管理抗菌藥物。有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價?！尽糠稀啊?，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。【 】 1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度?？咕幬锸褂梅峡咕幬锱R床應用指導原則等規(guī)范。實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。【】符合“”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并 1抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。評審標準評審要點4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4525【】有腸道外營

14、養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 規(guī)范要求。 3不具備藥學部門集中配制條件，由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人 員配制?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊保?持續(xù)改進措施有效。2對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理?！?】1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4526腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊保?1對激素類藥物及血

15、液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理?！?】 1有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案， 藥學部門能提供必要的信息支持。 3對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師 和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【】符合“”，并 1對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。評審標準評審要點457科主任、護士

16、長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過 30 天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。4572【 】 1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì) 量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與2定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水 平。安全指標，醫(yī)院與科室定期【】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安

17、全指標并定期分 評價，有持續(xù)改進的效果。析，對有針對性的改進措施。【】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范?！?】 1根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，結(jié)合本院實際，制定手術預防性抗菌 藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。2對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有手術預防性抗菌藥物臨床【】符合“”，并應用的制度。類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊保⑹中g預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。485開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。485

18、1儀器設備 及藥 品配 置符 合急診科 建設 與管 理指 南（試行）的基本標準。【】儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要?！尽糠稀啊?，并 1急救設備有專人保養(yǎng)維護。急救藥品有專人管理。主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀啊?，并急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調(diào)配機制。494有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行?！?】 1醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。4941有醫(yī)院感染管理相關

19、規(guī)定， 對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標， 并能切實執(zhí)行。有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相 關制度及措施。落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！尽糠稀啊保?1科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2有主管部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染得到有效控制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相

20、關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立 與完善醫(yī)院藥事管理組織。41511醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。41512有藥事管理工作制度?！尽堪凑蔗t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委 員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學 部門負責。根據(jù)本機構(gòu)功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關的行政事務管理工作?！尽糠稀啊保?1藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究 藥事管理工作，每年不少于 4 次

21、，有完整的相關資料。2醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調(diào)機制?！尽糠稀啊?，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進?！?】 1醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施 。 3有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基 本用藥供應目錄”。 4有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！尽糠稀啊?，并 1有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。有保證上述制度落實的相關措施。有臨床用藥具體評價方法，

22、有改進措施和干預辦法?！尽糠稀啊?，并 1優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。2抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定?！?】 1藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任 職資格。各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。41513【】符合“”，并 1人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的 30%。2臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于 5 名。配備藥學專業(yè)技術人員，崗3藥學專業(yè)

23、技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。位職責明確。4藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè) 本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。【】符合“”，并 1藥學專業(yè)技術人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術人員的 8%。2落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不 低 于 13， 教 學 醫(yī) 院 應 當 不 低 于 15% 。3能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。評審標準評審要點加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。【 】 1有藥品采購供應管理制度與流程，有固

24、定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購 供 應 。 2列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減 調(diào)整藥品率5%。3醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。4“基本用藥供應目錄”品規(guī)數(shù)：500-800 床，西藥應1000 個品種，中成藥有藥品采購供應管理制度與200 品種；800 床以上：西藥1200 品種，中成藥300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。流程，有適宜的藥品儲備?！尽糠稀啊?，并 1定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2定期評估藥品儲備情況， 85以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 1015 日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！尽糠稀啊?，并藥品

25、采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購?！?】 1有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。有藥品質(zhì)量管理相關制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！尽糠稀啊?，并 1有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達 998。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié)，落實整 改措施?！尽糠稀啊?，并 1醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。2庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率 100%?！?】 1有藥品貯存相關制

26、度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、 設備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。 3根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精” 藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥 庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有藥品貯存制度，貯存藥品4有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用

27、、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。的場所、設施與設備符合有5有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。關規(guī)定。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑?量及使用量定期盤點、賬物相符。 9藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。【】符合“”，并藥庫面積符合相關規(guī)定。【】符合“”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。評審標準【】評審要點執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。麻醉藥品

28、、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照 法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度?！疤厥夤芾硭幤贰庇邪踩O施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。 3有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。有“特殊管理藥品”的應急預案。【】符合“”，并 1藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月 1 次。各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行?！尽糠稀啊?，并 “特殊管理藥品”管

29、理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！?】 1有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。 2藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急 救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。【】符合“”，并藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！尽糠稀啊?，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障 搶救時及時獲取?！?】 1按醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關規(guī)定制定藥品調(diào)劑

30、 制度和操作規(guī)程。 2藥品調(diào)劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥管理，確保質(zhì)量并有記錄。急診有 24 小時的藥學調(diào)劑服務。品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品【】符合“”，并有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝 調(diào)劑的準確性。有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量

31、發(fā)藥。對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應。調(diào)劑室面積符合相關規(guī)定?！尽糠稀啊?，并 1有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應。有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。評審標準評審要點【 】 1醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。準 。 2有保證制劑質(zhì)量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！尽糠稀啊保⒂兄鞴芩帋熂耙陨蠈Ｈ素撠熤苿┰?、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復核記錄 齊全?！尽糠稀啊保⒂兄苿┵|(zhì)量改進措施和召回制度，有原始記錄。【】

32、靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進行改善，有管理制度、有措施。有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。有藥品召回管理制度。建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！尽糠稀啊?，并 1腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調(diào)配與供應，集中調(diào)配有衛(wèi)生行 政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。 2有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。3有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者 定期分析、總結(jié)，能有效干預。 4處方合格率99%；二級庫賬物相符率999%?！尽糠稀啊?，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴

33、重不良反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì) 量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施?！?】 1有藥品召回管理制度與處置流程。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集 保留所有原始記錄。及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流 程?！尽糠稀啊?，并 1對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。2對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施?！尽糠稀啊保⒂懈鶕?jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理， 保障用藥安全?！?】 1有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運

34、行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實 現(xiàn)綜合管理。 2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。 3藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！尽糠稀啊?，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新?！尽糠稀啊?，并 1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。評審標準評審要點執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥?！尽?1

35、531臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。1有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨 床路徑”等相關規(guī)定與程序。 2有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關要求的制度與程序。3有藥師按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具 體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。 4有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！尽糠稀啊?，并 1有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符 合?！尽糠稀啊?，并 1有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和 改進措施。2改進措施落實情況有追蹤

36、評價，有持續(xù)改進的成效?！?】 1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方 權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處 方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。415323按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。醫(yī)師開具處方應按照處方4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的 藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。 管理辦法的要求執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并

37、不合理處方1%。處方藥品通用名使用率達 100%。【】符合“”，并定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤?！?】 1經(jīng)過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。41533用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。 4護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)5有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由 藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確

38、需使用應符合規(guī)定。程，必須經(jīng)過核對，確保準【】符合“”，并給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。確無誤。2護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！尽糠稀啊?，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進?！?】 1患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。41534已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。護理人員對患者的每次給藥均應記錄。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！尽糠稀啊?，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！尽糠稀啊?，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。評審標準評審要點【 】 1藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方

39、管理辦法的相關要求審核 處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。 2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對， 獨立值班時雙簽字核對。發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。415355發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時 為患者提供書面用藥指導材料。藥師應按照處方管理辦法 6設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保 對處方進行適宜性審核、調(diào)用藥適當性及正確性。有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。

40、 配發(fā)藥，對臨床不合理用藥9對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。進行有效干預。醫(yī)院有可行【】符合“”，并1有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。 的監(jiān)督機制與措施。2調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見 問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！尽糠稀啊?，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢 驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。41536開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！?】 1有按醫(yī)院處方點評

41、管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組 織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查 100 張門急診處方（其中自費處方 20 張）和 30 份出院病歷進行點評。 3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學 科等臨床科室以及 I 類切口手術和介入治療病例。4對不合理處方進行干預?！尽糠稀啊?，并每年開展 2 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于 4 次。定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質(zhì) 量考核目標，實行獎懲管理。【】符合“”，并每

42、年開展 3 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于 4 次。根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。評審標準評審要點4154醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。41541醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。【 】 1按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集有關要求， 有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。 2國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應 目錄”?！尽糠稀啊?，并有促進國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考

43、評機制?！尽糠稀啊?，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關規(guī)定。醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！?】 1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。抗菌藥物 管理 有適 當?shù)?組【】符合“”，并有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。織，并制定章程，明確職責， 2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。 對抗菌

44、藥物的不合理使用有【】符合“”，并根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用 檢查、干預和改進措施。（） 率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。門診患者抗菌藥物使用率20%住院患者抗菌藥物使用率60% 2有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果?！?】 1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。根據(jù)指導原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”， 并檢查落實情況。（）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床 應

45、用技術支持。 3有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至 少每 6 個月一次?！尽糠稀啊?，并 1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應 用基本合理?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率30%。藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進 行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！尽糠稀啊?，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。評審標準評審要點【】手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。 2有圍術期預防

46、性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。落實各類手術（特別是類3對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制 清潔切口）預防性應用抗菌度。藥物的有關規(guī)定。（）【】符合“”，并類切口（手術時間2 小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。【】符合“”，并 “圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求?！?】 1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。加強抗菌藥物購用管理。（） 【】符合“”，并對抗

47、菌藥物購用有專項監(jiān)督?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將 不良反應記錄在病歷之中?！?】 1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點 監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生實施藥品不良反應和用藥錯行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。誤報告制度，建立有效的藥4將患者發(fā)生

48、的藥品不良反應如實記入病歷中。害事件調(diào)查、處理程序。（） 【】符合“”，并有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！尽糠稀啊?，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理?！?】 1有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn) 良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！尽糠稀啊?，并有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。應急藥品具有可及性和

49、質(zhì)量保證?！尽糠稀啊?，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。評審標準評審要點配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。41571【 】 1有根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供 藥學專業(yè)技術服務。 2在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作 制度和崗位職責。 3以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。開展以病人為中心、以合理4藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥?！尽糠稀啊?，并用藥為 核心 的臨 床藥 學工1開展處方點評

50、、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。作。415722結(jié)合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)?！尽糠稀啊保?1進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學工作 記錄和持續(xù)改進措施。臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作?！?】 1臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上 學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。 2有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。配備 5 名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在 4 類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋 4 個以上臨床專業(yè)科

51、室。4臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間 85%?！尽糠稀啊保匆?guī)定配置臨床專職藥師。1每 100 張病床與臨床藥師配比0.6。2在六類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床 專業(yè)科室?！尽糠稀啊?，并每 100 張病床與臨床藥師配比0.8。有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平?！?】 1臨床藥師按相關規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關的臨床工作，在選定專業(yè)的 臨床科室參加日常性藥物治療工作。 2開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。41573參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救

52、治。審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預，有 干預記錄。臨床藥師按其職責、任務和6定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。7對患者進行用藥教育，指導安全用藥。有關規(guī) 定參 與臨 床藥 物治【】符合“”，并每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行療。為。每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施 持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。【】符合“”，并醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點 是“疑難、高危、腫瘤”患者。評審標準評審要點科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安

53、全管理核心制度、崗 位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié) 果?！?】 1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責藥學部的質(zhì)量和 安全管理。2定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全 由科主任和具備資質(zhì)的人員院的藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至少一次。組成的質(zhì)量與安全管理小組【】符合“”，并負責質(zhì)量與安全管理工作。1對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育。 2定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。【】符合“”，并運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作

54、?！?】 1對藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標。對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果， 持續(xù)改進藥事管理工作?？剖议_展定期評價活動。相關人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標要求?！尽糠稀啊保⒖剖颐考径葘β鋵嵸|(zhì)量及安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān) 測的結(jié)果，提出整改措施?！尽糠稀啊?，并 1主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。臨床科室和患者滿意度高。評審標準評審要點4206應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。【 】 1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。有主管部門與相關部

55、門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。42061有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。42062有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。42063圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！尽糠稀啊保⒂懈骺剖沂褂每咕幬锏那闆r并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導?！尽糠稀啊保?1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有

56、追蹤與成效評價持續(xù)改進， 效果明顯?！?】 1有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！尽糠稀啊保?1有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施。【】符合“”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效?！?】 1有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。有類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。相關人員知曉并執(zhí)行?！尽糠稀啊保?

57、1手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。【】符合“”，并有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符 合規(guī)定。第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標一、概述病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院 之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學特性的指標，可用 來進行質(zhì)量管理評價。（七）圍術期預防感染（）-1 手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。對象選擇：適用 112 項手術名稱與9-3。

58、指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則、普通外科類（清潔）切口手術圍術期預防 用抗菌藥物管理實施細則和剖宮產(chǎn)手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明 理由與指征的記錄。分子：首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥的病例數(shù)。分母：類切口預防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。有記錄明示手術前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進程之中。臨床醫(yī)師認為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-2 預防性抗菌藥物在手術前一小時

59、內(nèi)使用對象選擇：適用 112 項手術名稱與9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，預防性抗菌藥物在手術前 1 小時內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進入手術患者體內(nèi)的時間至手術切皮時間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于 預防，則為手術前 2 小時。分子：手術前 1 小時內(nèi)開始使用的例數(shù)。分母：類切口預防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。除外病例：在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染者。有記錄明示手術前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程之中。臨床醫(yī)師認為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者。-3 手術超過三小時或失血量大于 1500，術中可給予第二劑。對象選

60、擇：適用 112 項手術名稱與9-3。指標類型：過程指標。指標改善：比值提高。設置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則的要求，手術時間超過 3 小時，或雙側(cè)關節(jié)同時手術，或術中出血量超過 1500 毫升者，術中應追加 1 劑，以維持血藥濃度。公式一：分子：手術時間超過 3 小時追加 1 劑的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi)手術時間超過 3 小時的例數(shù)。公式二：分子：術中出血量超過 1500 毫升追加 1 劑的例數(shù)。分母：術中出血量超過 1500 毫升的例數(shù)。-4 擇期手術在結(jié)束后 24、48、72 小時內(nèi)停止預防性抗菌藥物使用的時間。對象選擇：適用 112 項手術名稱與9-3。指標類型：過程指標。指