連續(xù)性血液凈化CRRT的護(hù)理

1、連續(xù)性血液凈化CRRT的護(hù)理一、治療前患者評(píng)估選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或ICU 醫(yī)師決定。腎臟專(zhuān)科或ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。二、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療

2、等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。三、治療方式和處方（一） 治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。（二） 透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kgh)。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。四、血管通路（一） 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性。（二） 帶滌綸

3、環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3 周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。五、抗凝（一） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二） 抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前3060 分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46 小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予

4、的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）0ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸

5、櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班一般12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g/kg 左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5、無(wú)抗凝劑治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每3060 分鐘，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（三） 抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)六、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。七、置換液（一） 電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)

6、需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度（表6.2）。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。（二） 糖濃度通常為100200 mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。（三） 溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四） 細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液。（五） 前稀釋與后稀釋模式對(duì)于CVVH 和CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易