血液凈化中心感染防控評估工具

1、血液凈化中心感染防控評估工具第一部分：機(jī)構(gòu)概況 填寫日期：機(jī)構(gòu)名稱（第一名稱規(guī)范全稱）機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可編號有，編號： 無，請說明原因發(fā)證機(jī)關(guān)血液透析項目登記時間血液透析機(jī)數(shù)量核準(zhǔn)設(shè)置數(shù)量（臺）實際設(shè)置數(shù)量（臺）在本機(jī)構(gòu)血液透析患者數(shù)量總數(shù)（人）乙肝（人）丙肝（人）艾滋（人）梅毒（人）人力資源配置專職醫(yī)師（人）專職護(hù)士（人）其中，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn) （人） 工程師 （人）機(jī)構(gòu)級別三級 二級 一級 未定級 其他原因機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 民族醫(yī)醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 中醫(yī)?？漆t(yī)院 康復(fù)醫(yī)院 婦幼保健院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 門診部、診所、衛(wèi)生室 獨立設(shè)置血液透析（凈化）中

2、心 其他（請說明）是否開展合作否是，由誰為組織提供人力？ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 透析企業(yè) 其他（請說明） 由誰為組織提供設(shè)備？醫(yī)療機(jī)構(gòu) 透析機(jī)數(shù)量（臺）透析企業(yè) 透析機(jī)數(shù)量（臺）其他（請說明）機(jī)構(gòu)是否屬于透析連鎖機(jī)構(gòu)是（請說明） 否 其他（請說明）機(jī)構(gòu)提供何種透析服務(wù)？成人血液透析 兒童血液透析 家庭血液透析 夜間血液透析 腹膜透析 住院病人血液透析（除了門診血液透析）透析機(jī)（床）位數(shù)總數(shù)125 2650 517576100 101150 151200200 隔離透析數(shù) 15 610 1120 20第二部分：感染防控項目和基礎(chǔ)設(shè)施、感染防控項目和基礎(chǔ)設(shè)施評估項目選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、負(fù)責(zé)感染控

3、制的人員接受 了哪些培訓(xùn)？ （選擇一項最佳答案）專業(yè)證書其他感染控制培訓(xùn)（請說明）：沒有專門的感控培訓(xùn)沒有專門負(fù)責(zé)感染控 制的負(fù)責(zé)人2、在過去的 2 年里，該機(jī)構(gòu)是 否參與了其他以預(yù)防 HAI 為重 點的強(qiáng)化項目？ （如臨床試驗、 公司主導(dǎo)的質(zhì)量改進(jìn)項目）是：（請說明） 否2、該機(jī)構(gòu)是否能夠早期識別 和預(yù)警患者出現(xiàn)感染癥狀？ （注：此問題僅涉及對無法控 制的腹瀉、引流感染傷口、急 性呼吸道感染或流感樣疾病的 認(rèn)識，以及旅行史的確定）是： 就診前就能夠識別 治療時能夠識別 否3、必要時，機(jī)構(gòu)實施了接觸預(yù)防措施：（注：在某些情況下 - 例如， 已知或懷疑 MDRO傳播，可能需是 否要采取接觸預(yù)防措

4、施）5、在治療區(qū)域張貼感染防控相 關(guān)要點，鼓勵患者主動發(fā)現(xiàn)并 報告感染癥狀及對機(jī)構(gòu)感控措 施的意見是 否6、機(jī)構(gòu)為患者提供感染宣教6.1 血管通路護(hù)理6.2 手衛(wèi)生6.3 與導(dǎo)管使用相關(guān)的風(fēng)險6.4 感染癥狀的識別6.5 透析后的血管通路自我管 理告知說明6.1 是 否6.2 是 否6.3 是 否6.4 是 否6.5 是 否7、透析機(jī)之間的距離 1 米 共用計算機(jī)終端1米且 2米2米8、如果共用電子顯示屏，如何 對電子顯示屏進(jìn)行清潔？的每個患者使用后清潔 每班次進(jìn)行清潔 每天進(jìn)行清潔 其他（請說明） 不適用，機(jī)構(gòu)沒有具體 清潔制度9、除了乙肝患者，是否準(zhǔn)備了隔離間床 乙 丙 艾 梅是 否 無隔

5、離間但設(shè)有隔離 ，隔離透析床位數(shù)： 肝（張）肝（張）滋（張）毒（張）現(xiàn)場檢查10、機(jī)構(gòu)是否使用透析機(jī)預(yù)沖 廢液排放端口（ WH）O ？是若是：是否有消毒 WHO 的操作規(guī)范？是否不適用（無 WHO裝置） 否11、是否發(fā)生過透析病人血液流/ 滴到機(jī)器上的情況？是 否、感染控制培訓(xùn)、能力建設(shè)及審核評估項目選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的感染防控培訓(xùn)1.1 是 否1.2 是 否1.1 上崗前1.2 每年 若提供培訓(xùn)，機(jī)構(gòu)應(yīng)提供證明 文件2、機(jī)構(gòu)定期對感控能力進(jìn)行評 價2.1 上崗前2.2 每年2.1 是 否2.2 是 否3、機(jī)構(gòu)是否定期對員工的感控實踐進(jìn)行評定？職是（提供評

6、定結(jié)果） 若是：機(jī)構(gòu)是否反饋 工的依從性是（提供反饋實例） 否不適用否4、若使用核查表格，明確具體表格（多選）患染接透管透管視頻：預(yù)防門診血透 者血流感染：最佳實踐預(yù)防血透機(jī)構(gòu)血流感 的路徑方法血透中心內(nèi)靜脈導(dǎo)管 頭維護(hù)指南 析核查工具：手衛(wèi)生導(dǎo)管連接 &斷開 導(dǎo)管出口部位維護(hù) 動靜脈內(nèi)瘺及人工血 的穿刺與拔針給藥準(zhǔn)備及實施 透析室日常消毒 析核查表：導(dǎo)管連接 &斷開 導(dǎo)管出口部位維護(hù) 動靜脈內(nèi)瘺及人工血 的穿刺與拔針給藥準(zhǔn)備及實施透析室日常消毒 其他（請說明） 不適用，無核查工具、醫(yī)務(wù)人員安全評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、機(jī)構(gòu)是否免費向醫(yī)務(wù)人員提 供暴露后評估和隨訪，包括預(yù)防 用

7、藥是 否2、機(jī)構(gòu)是否追蹤醫(yī)務(wù)人員暴露 事件，評估暴露數(shù)據(jù)， 采取干預(yù) 措施降低暴露的發(fā)生是 否3、機(jī)構(gòu)是否提供乙肝疫苗接種服務(wù)是 否4、機(jī)構(gòu)是否向全員提供流感疫苗接種服務(wù)是 否、監(jiān)測和病例報告評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、機(jī)構(gòu)是否了解本機(jī)構(gòu) BSI 感 染率及標(biāo)化感染率是否不適用（不報告數(shù)據(jù)）2、機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)務(wù)人員分享監(jiān)測數(shù)據(jù)是否不適用（不報告數(shù)據(jù)）3、當(dāng)懷疑發(fā)生 BSI 時，在使用 抗菌藥物之前必須進(jìn)行血培養(yǎng)是 否4、是否對透析患者常規(guī)進(jìn)行丙肝抗體監(jiān)測是，進(jìn)入機(jī)構(gòu)及每六 個月進(jìn)行監(jiān)測否5、了解感染聚集事件、負(fù)性事 件以及新發(fā)生乙肝丙肝病歷上 報方法是，知道如何報告 否6、當(dāng) MD

8、EO患者轉(zhuǎn)院， 有交接機(jī) 制是 否、呼吸道衛(wèi)生 / 咳嗽禮儀評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方非臨床區(qū)域1、是否在入口張貼指示標(biāo)志， 指示有呼吸道感染癥狀的病人 咳嗽或打噴嚏時捂住口鼻 使用和丟棄紙巾 接觸呼吸道分泌物后進(jìn)行 手部衛(wèi)生是 否現(xiàn)場檢查2、是否為患者提供手衛(wèi)生的設(shè) 施及用品，在其就診 / 候診區(qū)域是 否現(xiàn)場檢查3、為呼吸道感染患者提供足夠的空間以遠(yuǎn)離他人是 否現(xiàn)場檢查4、機(jī)構(gòu)為患者提供紙巾及便捷的紙巾丟棄裝置是 否現(xiàn)場檢查5、是否在入口處為呼吸道感染患者提供口罩是 否現(xiàn)場檢查不適用臨床區(qū)域透析患者間的距離是否足夠少 2 米）（至是 否現(xiàn)場檢查、個人防護(hù)用品 PPE評價內(nèi)容選項注

9、意事項 / 需改進(jìn)的地方1、為員工提供使用 PPE的培訓(xùn)1.1 上崗前1.2 每年1.2 是 否1.2 是 否2、是否核查員工使用 PPE的能 力是 否3、 PPE用品配備充足，且方便 員工拿取3.1 手套3.2 隔離衣3.3 護(hù)目鏡/ 面屏3.4 口罩3.1 是 否3.2 是 否3.3 是 否3.4 是 否 不適用（機(jī)構(gòu)不適用口罩）現(xiàn)場檢查4、是否有更換 / 清洗隔離衣制 度（ 注：此題目用于非隔離區(qū)患 者）有（請選擇） 每班次更換 每天更換 其他（請說明） 無、環(huán)境清潔評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、是否有制度并指定專人負(fù)責(zé)環(huán)境的清潔消毒？是 否2、是否對負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒的 人員

10、進(jìn)行上崗前或每年的專業(yè) 培訓(xùn)？（注：若為外聘人員，應(yīng) 提供與保潔公司的合同）是 否3、是否定期檢查消毒工作的依從性？是（機(jī)構(gòu)提供依從性結(jié)果）否4、是否有血液、體液遺灑污染處理的制度及流程是 若是：處理遺灑污染的清 潔工具是否便于取用是否不適用（無相關(guān)制度 及流程）否現(xiàn)場檢查5、是否有清空及清潔醫(yī)療廢物5.1 是 否桶的制度及流程？（例如，用于 處理透析器及管路的密封容器） 5.1 清空5.2 清潔5.2 是 否6、是否有復(fù)用醫(yī)療設(shè)備的清潔 制度及流程？（例如體溫計、聽 診器、血壓計）是否不適用（機(jī)構(gòu)不適用 復(fù)用醫(yī)療設(shè)備）7、是否有下列裝置的清潔制度及流程？7.1 動靜脈安全管夾7.2 血糖儀7

11、.3 測量透析液的電導(dǎo)和 ph 值 表7.1 是 否 不適用7.2 是 否 不適用7.3 是 否 不適用、透析器的復(fù)用及處理評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、是否復(fù)用透析器是透析器在機(jī)構(gòu)內(nèi)處理 透析器在機(jī)構(gòu)外處理 否（跳轉(zhuǎn)至“手衛(wèi)生”）A.若是，完成下面的內(nèi)容。 “2”和“ 3”用于使用復(fù)用透析器的機(jī)構(gòu)2、是否告知患者使用的是復(fù)用透析器是（提供告知書） 否 不適用（機(jī)構(gòu)不使用 復(fù)用透析器）現(xiàn)場檢查3、是否有確保復(fù)用透析器處置合格的制度及流程是否不適用（機(jī)構(gòu)不使用 復(fù)用透析器）B. 若“1”回答“是”且復(fù)用的透析器在機(jī)構(gòu)內(nèi)處理，請完成下列內(nèi)容。 “47”用于在機(jī)構(gòu) 內(nèi)進(jìn)行復(fù)用處理的4、是

12、否對處理復(fù)用透析器的人 員進(jìn)行培訓(xùn)？包括如何選擇 PPE，使用處理復(fù)用透析器設(shè)備 的操作流程是否不適用（機(jī)構(gòu)不使用 復(fù)用透析器或復(fù)用透析 器在機(jī)構(gòu)外處理）5、是否對處理復(fù)用透析器的人 員進(jìn)行崗前培訓(xùn)且上崗后至少 每年培訓(xùn)一次？是否不適用（機(jī)構(gòu)不使用 復(fù)用透析器或復(fù)用透析 器在機(jī)構(gòu)外處理）6、是否監(jiān)測及反饋處理復(fù)用透析器操作的依從性？是（機(jī)構(gòu)提供依從性數(shù)據(jù)）否不適用（機(jī)構(gòu)不使用 復(fù)用透析器或復(fù)用透析 器在機(jī)構(gòu)外處理）7、是否根據(jù)廠家的說明，由有 資質(zhì)的人員對透析器復(fù)用機(jī)進(jìn) 行日常維護(hù)提供維護(hù)記錄是否 不適用（請說明） 手工處理復(fù)用透析器 機(jī)構(gòu)不使用復(fù)用透析 器或復(fù)用透析器在機(jī)構(gòu) 外處理、手衛(wèi)生評

13、價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、手衛(wèi)生設(shè)施便捷可及1.1 手消毒劑1.2 洗手池1.3 皂液1.4 干手紙 / 毛巾1.1 是 否1.2 是 否1.3 是 否1.4 是 否現(xiàn)場檢查2、至少每月觀察手衛(wèi)生依從性是（提供記錄） 否2.1 若是：是否向員工反饋依從 性數(shù)據(jù)是（提供記錄）否不適用（無觀察依從 性記錄）、血管通路護(hù)理評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、是否提供血管通路護(hù)理操作 記錄無菌技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)？是（提供培訓(xùn)記錄）否2、至少每季度對血管通路護(hù)理操作依從性進(jìn)行評估是（提供依從性記錄） 若是：定期向員工反饋依 從性記錄是（提供反饋記錄） 否 不適用（未評估） 否3、定期對員

14、工血管通路護(hù)理操 作能力進(jìn)行評估3.1 上崗前3.2 每年3.1 是 否3.2 是 否4、換藥操作首選洗必泰醇（0.5%）是 否現(xiàn)場檢查5、在換藥操作時，常規(guī)使用抗 菌藥物藥膏或含碘藥膏涂抹于 導(dǎo)管出口處是否（請說明）不使用藥膏，但使用 洗必泰敷料既不是用藥膏，也不 使用洗必泰敷料現(xiàn)場檢查6、在移除導(dǎo)管帽、連接管路之 前，常規(guī)使用消毒劑擦拭導(dǎo)管接 頭是不適用（使用無針連 接裝置） 若不適用（使用無針連接 裝置），更換無針連接裝 置是否擦拭導(dǎo)管接頭是否不適用（不使用無針 連接裝置）現(xiàn)場檢查、安全注射評價內(nèi)容選項注意事項 / 需改進(jìn)的地方1、遵從安全注射的各項操作1.1 銳器盒（放置透析站附近）1.2 安全型針具1.1 是 否1.2 是 否現(xiàn)場檢查2、定期更換銳器盒是 否3、在潔凈房間存放注射用品 （遠(yuǎn) 離治療區(qū)）是 否現(xiàn)場檢查3.1 如果無，是否有房間用于儲 存注射用藥液是 否4、定期清潔用于注射藥物準(zhǔn)備的物體表面是 否現(xiàn)場檢查5、是否使用預(yù)裝的生理鹽水注 射器或者一次性使用的生理鹽 水進(jìn)行沖管？是否 （請說明）