體外診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)統(tǒng)計(jì)學(xué)探討-20181214

1、體外診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）的統(tǒng)計(jì)學(xué)探討作者：盧坤明廣州奧咨達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)股份有限公司生物統(tǒng)計(jì)部一、 前言原 CFDA 于 2014年 9 月 11日發(fā)布體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則 （下稱(chēng)原指導(dǎo)原則） ，該指導(dǎo)原則從臨床試驗(yàn)的基本原則、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則等 方面對(duì)體外診斷試劑臨床試驗(yàn)提出要求，規(guī)范體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)。2018 年 11月 22 日 CMDE 發(fā)布體外診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則（征求意 見(jiàn)稿）（下稱(chēng)征求意見(jiàn)稿）。相比原指導(dǎo)原則，征求意見(jiàn)稿從基本原則、試驗(yàn)設(shè) 計(jì)、質(zhì)量管理等多方面對(duì)體外診斷試劑臨床試驗(yàn)規(guī)范進(jìn)行更加詳細(xì)的規(guī)定， 對(duì)臨 床試驗(yàn)的執(zhí)行和操作提出更高的要

2、求。本文將從統(tǒng)計(jì)的角度，對(duì)比原指導(dǎo)原則， 探討征求意見(jiàn)稿的變化。二、 對(duì)比與探討統(tǒng)計(jì)分析方法原指導(dǎo)原則未對(duì)統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行詳細(xì)描述， 而在征求意見(jiàn)稿中占據(jù)較大的 篇幅，詳細(xì)規(guī)定統(tǒng)計(jì)分析的要求。無(wú)論是定性、 半定量還是定量的體外診斷試劑， 計(jì)算其評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)都應(yīng)當(dāng)提 供點(diǎn)估計(jì)值和 95%置信區(qū)間。 點(diǎn)估計(jì)值是評(píng)價(jià)考核試劑在本次臨床試驗(yàn)的中的檢 測(cè)性能，比如靈敏度、特異度、斜率和截距等。 95%置信區(qū)間是評(píng)價(jià)考核試劑在 總體人群中的檢測(cè)性能。 通過(guò)點(diǎn)估計(jì)和 95%置信區(qū)間綜合評(píng)價(jià)該試劑的檢測(cè)準(zhǔn)確 性。征求意見(jiàn)稿中對(duì)定量檢測(cè)試劑的一致性評(píng)價(jià)提供了 Deming回歸、 Passing-Bablok回歸和

3、最小二乘回歸等方法，申辦方或統(tǒng)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)數(shù)據(jù)的 分布情況選用合理的回歸分析方法。 最小二乘回歸要求因變量與自變量關(guān)系為線 性、誤差服從均數(shù)為 0的正態(tài)分布且方差相等、各觀測(cè)獨(dú)立、 X 精確無(wú)誤差（類(lèi) 似于金標(biāo)準(zhǔn)） 等比較嚴(yán)格的條件， 否則得出的結(jié)論可能并不準(zhǔn)確。 在相當(dāng)一部分 臨床試驗(yàn)當(dāng)中，數(shù)據(jù)不能完全滿足最小二乘回歸的要求，此時(shí)可以考慮 Deming 回歸、 Passing-Bablok回歸，計(jì)算相對(duì)合理的結(jié)果。需要注意的是，相關(guān)系數(shù) r并 不能作為一致性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一，它是描述數(shù)據(jù)分布情況的統(tǒng)計(jì)量，通常認(rèn)為 r0.975時(shí)數(shù)據(jù)的分布情況良好。征求意見(jiàn)稿中并未提及配對(duì) t檢驗(yàn)、 Mcne

4、mar檢驗(yàn)等差異性檢驗(yàn)方法，或者 通過(guò)差異性檢驗(yàn) P來(lái)證明一致性。原因在于假設(shè)檢驗(yàn)的思想是基于反證法，證 明體外診斷試劑（下稱(chēng)考核試劑）和對(duì)比檢測(cè)方法（下稱(chēng)參比方法）的檢測(cè)結(jié)果 “差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ”，差異性檢驗(yàn)?zāi)康氖菣z驗(yàn) “差異性”，而非 “一致性”。即 使是 “差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ”也不能說(shuō)明兩種檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果 “相等”。就比如比 較兩個(gè)人的身高， 身高的測(cè)量精度是可以不斷提高的， 所以我們總是無(wú)法證明兩 人身高 “相等”，但是能夠發(fā)現(xiàn)在某一精度下兩人身高的不同。試劑類(lèi)型定性檢測(cè)試劑定量檢測(cè)試劑試劑類(lèi)型 對(duì)比方法評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方式臨床試驗(yàn)樣本量 原指導(dǎo)原則要求體外診斷試劑臨床試驗(yàn)樣本量

5、需要符合指導(dǎo)原則的最低樣 本量，同時(shí)需要符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求， 并給出了各類(lèi)體外診斷試劑的最低樣本量要求。 在征求意見(jiàn)稿中對(duì)臨床試驗(yàn)樣本量提出了更多要求： 滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求； 如果 有亞組人群、多種被測(cè)物， 需要細(xì)化各亞組的例數(shù)； 如果臨床試驗(yàn)需要驗(yàn)證多 個(gè)目的，則需要根據(jù)目的分別計(jì)算樣本量。 根據(jù)研究目的的關(guān)聯(lián)性、 方案設(shè)計(jì)取 樣本量最大值或者樣本量之和； 采集樣本的數(shù)據(jù)應(yīng)該充分反映體外診斷試劑的 檢測(cè)范圍、 檢測(cè)性能。除此之外， 征求意見(jiàn)稿中還提供了兩種定性檢測(cè)試劑的樣 本量計(jì)算方法。 2.1 中提供的是抽樣調(diào)查樣本量計(jì)算公式，通常用于在滿足期望 精度水平的前提下，估計(jì)診斷試驗(yàn)的靈敏度或特異度的總

6、體參數(shù)。 2.2 中提供的 單組目標(biāo)值計(jì)算公式，常用于證明靈敏度或特異度不低于某個(gè)臨床認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn) （即目標(biāo)值）。征求意見(jiàn)稿中未提供定量檢測(cè)試劑的樣本量計(jì)算公式，希望在正 式文件中能夠得到補(bǔ)充。征求意見(jiàn)稿沒(méi)有再對(duì)各類(lèi)體外診斷試劑規(guī)定最低樣本例數(shù)， 此舉可能是將樣 本量的決定權(quán)交給研究者、申辦方，在合理合規(guī)的條件下，申辦方、研究者根據(jù) 產(chǎn)品特點(diǎn)、性能、相應(yīng)指導(dǎo)原則計(jì)算樣本量。在乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸定量檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則 、丙 型肝炎病毒核糖核酸測(cè)定試劑注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則中體現(xiàn)了第 點(diǎn)的思路。 HBV 、HCV的存在不同的基因型，比如 HBV有A、B、C、D等分型， HCV也有6 個(gè)

7、基因型，各種基因型（亞組人群）最好能夠收集一定的樣本?？赡苡胁糠衷噭?可以通過(guò)不同的被測(cè)物來(lái)檢測(cè)，比如 HBV或HCV 可以采集血清或者血漿進(jìn)行檢 測(cè)，則兩者都應(yīng)該有一定的例數(shù)。多數(shù)情況下， 一個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)應(yīng)一個(gè)主要驗(yàn)證目的， 為了這一個(gè)主要驗(yàn)證目 的來(lái)計(jì)算臨床試驗(yàn)所需樣本量。 但是當(dāng)臨床試驗(yàn)包含兩個(gè)或者多個(gè)主要驗(yàn)證目的 的時(shí)候，需要分別對(duì)每一個(gè)主要驗(yàn)證目的計(jì)算樣本量， 并取最大值或者樣本量之 和作為本試驗(yàn)的樣本量， 則可以滿足每一個(gè)主要驗(yàn)證目所需的樣本量。 征求意見(jiàn) 稿的例子是同時(shí)證明考核試劑與同類(lèi)產(chǎn)品的等效性、 考核試劑與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的準(zhǔn) 確性。由于兩個(gè)驗(yàn)證目的所采用的的對(duì)比方法不同， 需要

8、分別計(jì)算考核試劑與同 類(lèi)產(chǎn)品的陽(yáng)性符合率、陰性符合率，與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比的靈敏度、特異度，所以需要 分別計(jì)算樣本量， 根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)取兩者最大值或者兩者之和， 才能有效證明考核 試劑與同類(lèi)產(chǎn)品、金標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比時(shí)的準(zhǔn)確性。為了能夠充分證明考核試劑的檢測(cè)性能， 定量檢測(cè)試劑的臨床試驗(yàn)樣本應(yīng)當(dāng) 盡量覆蓋說(shuō)明書(shū)聲稱(chēng)的檢測(cè)范圍， 特別是接近檢測(cè)范圍上限和下限的樣本， 以此 證明考核試劑在檢測(cè)范圍內(nèi)的準(zhǔn)確性和可靠性。 醫(yī)學(xué)決定水平附近或灰區(qū)的樣本 是判斷部分定性檢測(cè)試劑檢測(cè)性能的關(guān)鍵點(diǎn)之一。 因?yàn)闄z測(cè)值直接關(guān)系到定性的 判斷，若有不可接受的誤差， 就有可能作出錯(cuò)誤的判斷， 考核試劑就會(huì)有較高的 誤診率或漏診率。偏倚

9、的控制原指導(dǎo)原則沒(méi)有特定的章節(jié)敘述偏倚的控制， 控制偏倚的要求散落在指導(dǎo)原 則各個(gè)地方，比如第 3頁(yè)要求統(tǒng)一方案和操作方法、 第 5頁(yè)要求采用同步盲法測(cè) 試。在征求意見(jiàn)稿中有獨(dú)立的章節(jié)對(duì)偏倚的控制提出具體要求， 包括 提出盲法 檢測(cè)的步驟； 要求參比方法與考核試劑同步檢測(cè)， 并闡釋原因； 充分考慮并 控制試驗(yàn)的干擾因素； 要求臨床試驗(yàn)全過(guò)程均應(yīng)控制偏倚。關(guān)于第 點(diǎn)要求，原指導(dǎo)原則中只是提出要采用盲法并強(qiáng)調(diào)盲法是 “關(guān)鍵”， 但對(duì)于盲法并沒(méi)有詳細(xì)的要求和定義。 每個(gè)人對(duì)于盲法的理解可能都是不一樣的， 所以在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)所采用的盲法就各不相同。 所以為了使臨床試驗(yàn)更加規(guī)范、 統(tǒng)一，在征求意見(jiàn)稿中

10、將盲法的具體操作進(jìn)行詳細(xì)的描述： 體外診斷試劑的比較 研究試驗(yàn)中應(yīng)對(duì)受試者樣本設(shè)盲， 并使檢測(cè)順序隨機(jī)， 以避免因操作者和檢測(cè)結(jié) 果的評(píng)價(jià)者知曉受試者的疾病診斷或?qū)Ρ仍噭z測(cè)結(jié)果等信息而引入偏倚。 在這 一段描述中有兩個(gè)重點(diǎn)： a）對(duì)受試者樣本設(shè)盲； b）使檢測(cè)順序隨機(jī)。關(guān)于第點(diǎn)同步檢測(cè)， 在原指導(dǎo)原則和征求意見(jiàn)稿中均有要求。 在征求意見(jiàn) 稿中增加描述同步檢測(cè)的原因， 強(qiáng)調(diào)同步檢測(cè)的重要性， 引起臨床試驗(yàn)相關(guān)人員 的重視。以下為同步盲法檢測(cè)的步驟，供讀者參考。第、點(diǎn)是對(duì)檢測(cè)過(guò)程的偏倚控制，第 、 點(diǎn)是對(duì)其他重要影響因素的 要求。比如各個(gè)臨床試驗(yàn)中心盡量選擇相同的儀器、 統(tǒng)一臨床試驗(yàn)操作和判定標(biāo)

11、 準(zhǔn)，以降低各個(gè)中心間的分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（即中心效應(yīng)）發(fā)生的可能性。 如果出現(xiàn)中心效應(yīng)， 則難以評(píng)價(jià)考核試劑檢測(cè)的準(zhǔn)確程度， 不利于產(chǎn)品的注冊(cè)上 市。統(tǒng)計(jì)分析方法應(yīng)當(dāng)在方案設(shè)計(jì)時(shí)準(zhǔn)確定義， 在統(tǒng)計(jì)分析階段應(yīng)當(dāng)按照方案規(guī) 定的統(tǒng)計(jì)分析方法執(zhí)行。 同一個(gè)參數(shù)可能可以通過(guò)多種統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算得到， 所以 如果不按照方案執(zhí)行， 會(huì)被懷疑采用了有利于產(chǎn)品的統(tǒng)計(jì)方法， 不能真實(shí)反映產(chǎn) 品的檢測(cè)準(zhǔn)確性。 上述只是需要控制偏倚的部分內(nèi)容， 在臨床試驗(yàn)過(guò)程中有許許 多多的影響因素需要充分考慮并進(jìn)行合理控制。三、 總結(jié) 相比原指導(dǎo)原則，征求意見(jiàn)稿的內(nèi)容發(fā)生了比較大的變化，增加了許多規(guī)范 和要求，從試驗(yàn)設(shè)計(jì)、執(zhí)行、

12、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)等各方面提出要求，相信會(huì)使體外診斷 試劑臨床試驗(yàn)的質(zhì)量得到較大的提升， 使更多性能優(yōu)良的體外診斷試劑獲批上市， 提升我國(guó)人民的生命健康質(zhì)量。參考文獻(xiàn)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局，體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則S，2014國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心，體外診斷試劑臨床試驗(yàn) 指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿) S， 2018國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸定量檢測(cè)試劑注冊(cè) 技術(shù)審查指導(dǎo)原則 S,2013國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局，丙型肝炎病毒核糖核酸測(cè)定試劑注冊(cè)技術(shù)審查 指導(dǎo)原則 S,2015孫振球，徐勇勇等，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) M. 第 3版. 人民衛(wèi)生出版社 , 2013.胡麗濤，王薇，王志國(guó)，回歸和多元分析在參考物質(zhì)互換性研究中的應(yīng)用 J， 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)， 2012