西院病例-鼠鼠黃

1、: 黃永昌： 男: 67歲職業(yè): 退休入院日期: 2017-08-0208:45出院日期: 2017-08-02 12:14主訴：干咳3月余，低分化鱗癌2月余入院情況：2017.04底無誘因出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱、咳痰、胸悶、憋氣等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示右肺中葉大小約5cm團(tuán)塊影，形態(tài)不規(guī)則，可見縱隔及肺門多發(fā)淋腫大，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影。頭MRI示右側(cè)額葉腔隙性腦梗塞，雙側(cè)額葉、放射冠區(qū)、半卵圓中心見斑點(diǎn)狀缺血性改變，予對癥止咳、抗治療后干咳癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2017.05.05再次咳嗽，無痰，伴發(fā)熱，Tmax 39.5，復(fù)查胸腹盆CT大致同前，予對癥退熱后癥狀好轉(zhuǎn)。完善PET/CT示：右肺中葉不規(guī)則

2、軟組織密度腫塊，最大截面約4.25.9cm，代謝異常增高，SUVmax 6.8；右肺門及縱隔內(nèi)（氣管前腔靜脈后、上腔靜脈前方、右下氣管旁、右上氣管旁）多個增大淋，代謝增高，SUVmax約4.4；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，未見明顯代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；右肺門及縱膈內(nèi)隆突下及食管后方數(shù)個小淋，密度增高，代謝輕度增高，SUV 1.7，考慮炎性反應(yīng)性增生可能性大；重度脂肪肝；左側(cè)腎上腺腺瘤；余未見明顯異常。05.15行CT引導(dǎo)下肺穿示：（肺部結(jié)締組織中見大片壞死灶，周圍殘存小團(tuán)異型細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，考慮為低分化鱗癌；免疫組化： ALK-D5F3( 肺癌)(+) ， CD56(NK-1)(-) ， ALK

3、-D5F3(對照)(-) ， CgA(-) ， CK7( 弱+) ， Syn(-) ， P40(+) ，TTF-1(-)。EGFR突變(-)，ALK-FISH(-)。分別于06-09、07-02起予第1、2程GP方案化療，具體為：健擇1.8g d1、d8+順鉑130mg d1。7-25復(fù)查胸部CT：（與2017-6-12本院老片比較）：右肺中葉占位，肺癌可能，較前略縮小；右肺門及縱隔多發(fā)淋轉(zhuǎn)移，部分較前減小；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，大致同前，建議隨診復(fù)查；雙下肺多發(fā)淡片、索條影，大致同前；雙側(cè)胸膜增厚，大致同前；甲狀腺體積增大，右葉強(qiáng)化不均，大致同前，建議結(jié)合超聲檢查；左側(cè)心膈角區(qū)鈣化小結(jié)節(jié)，大致同前

4、。測量靶病灶7.6cm6.9cm，縮小10.14%，病情評估為SD。7-26起予第3程GP方案化療，具體為：健擇1.8g d1、d8+順鉑130mg d1，已完成第一日化療，過程順利。 2017-08-01 查 全 血 細(xì) 胞 分 析 :WBC 5.58109/L,NEUT# 1.99109/L,HGB131g/L,PLT 216109/L,予吉賽欣150ug皮下注射，現(xiàn)為行本療程第8日化療入院。末次化療以來精神、食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，BPmax 150/90mmHg，現(xiàn)口服絡(luò)活喜1#qd降壓，血壓控制可；個人史：吸煙20年，2-3盒/日，戒煙10年；

5、婚育史無殊；大哥、三哥患有“肺癌”（具體不詳）。入院查體：心肺腹查體均未及明顯異常，雙下肢無水腫。入院：肺低分化鱗癌（T4N2bM1a，IVa期，ALK-D5F3(+)，ALK-FISH(-)，EGFR(-)）肺門及縱隔多發(fā)淋轉(zhuǎn)移雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移3程化療中（GP方案）重度脂肪肝左側(cè)腎上腺腺瘤診治經(jīng)過：患者入院后予第3程第8日化療，具體為：健擇1.8g d8，輔以水化、止嘔等治療，過程順利。目前情況：患者一般情況好，無明顯不適主訴。查體同入院。出院：肺低分化鱗癌（T4N2bM1a，IVa期，ALK-D5F3(+)，ALK-FISH(-)，EGFR(-)）肺門及縱隔多發(fā)淋轉(zhuǎn)移雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移3程化療后（GP方案）重度脂肪肝左側(cè)腎上腺腺瘤出院醫(yī)囑：1.監(jiān)測體溫，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意衛(wèi)生、避免勞累、；2.嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)至少每周2次，若血白細(xì)胞小于3.0109/L，中性粒細(xì)胞小于1.5109/L，予升白細(xì)胞治療并監(jiān)測血常規(guī)（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白細(xì)胞藥物并繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)；若血紅蛋白小于70g/L 、血小板小于50109/L或有傾向需立即就診，必要時輸紅細(xì)胞或血小板治療；定期復(fù)查肝腎功能至少每周1次，若有異常及時就診；3.3周后