慢病的基礎藥物治療

1、常見慢性病的藥物治療 華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院 彭 雯目錄1234高血壓用藥血脂異常用藥糖尿病用藥呼吸系統(tǒng)用藥降壓治療的主要目的 心預防和消退高血壓 腦的損害 腎降低心血管并發(fā)癥 健康 、長壽。根據我國4項臨床試驗的綜合分析SBP每9mmHg 腦卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%說明抗血壓治療對心血管危險的絕對效益降壓治療的意義六類常用降壓藥1.利尿劑2.-受體阻滯劑3.鈣離子拮抗劑4.血管緊張素轉換酶抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑6.-受體阻滯劑經過了許多大規(guī)模臨床試驗，證明能夠降低血壓和減少并發(fā)癥。一、 利尿劑1948年開始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻

2、嗪問世，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建議：對無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。適應癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。利尿劑優(yōu)點價格便宜。基礎治療的降壓藥。聯(lián)合用藥時往往少不了它。對骨質疏松癥有利。ALLHAT（降壓與降脂治療預防心臟事件試驗） :降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與CCBs,ACEIs比較，有過之而無不及。利尿劑缺點膽固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可致代謝性變化，與劑量有關。）血鉀降低，血尿酸升高。胰島素敏感性降低。減少劑量(25mg/天)，不良反應會減少

3、。禁用：痛風患者。慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠。藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項 雙克12.5501218腎衰時可能無效吲噠帕胺(壽比山)1.2551824低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退對腎衰病人仍有效常用的利尿劑藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項髓襻利尿劑速尿208036利尿酸2510036低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退慢性腎衰時有效保鉀利尿劑安體舒通2510036氨苯喋啶5015036高鉀血癥，性功能障礙腎衰或與ACEI合用時，血鉀 常用的利尿劑利尿劑幾點注意呋

4、塞米：氮質血癥或尿毒癥時應用。吲噠帕胺：磺胺藥過敏者不用。氨苯喋啶：多與噻嗪類利尿劑合用。安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。氨苯喋啶,安體舒通：腎功能不良時禁用。二 、-受體阻滯劑(BBs)60年代臨床應用。品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長效品種。有內在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導阻滯：禁用。嗜鉻細胞瘤：不能單獨應用。常用品種：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛等。-受體阻滯劑分類 1A類 無內在活性的1、2受體阻斷藥： 普萘洛爾，噻嗎洛爾1B類 有內在活性的1、2受體阻斷藥： 吲哚洛爾2A類 無內在活性的1受體阻斷藥：阿替 洛爾，

5、美托洛爾，比索洛爾2B類 有內在活性的1受體阻斷藥：醋丁 洛爾3類 、受體阻斷藥：拉貝洛爾，卡維 地洛 -B降壓機制阻滯中樞神經的 -受體 興奮性神經元活性 外周交感神經張力阻滯突觸前膜 -受體 外周交感神經末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素抑制腎臟釋放腎素 腎素 心率減慢抑制心臟 -受體 心肌收縮力 心輸出量血壓疲勞、乏力、肢體寒冷對有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導大劑量時對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常） -B降壓副作用禁用心臟傳導阻滯哮喘心衰的急性期周圍血管病患者慎用胰島素依賴型糖尿病常用受體阻滯劑藥名劑量應用次數(shù)選擇性脂溶性倍

6、他樂克（美托洛爾）2515012+氨酰心安（阿替洛爾）2510012+0康可（比索洛爾）5301+三、 鈣離子拮抗劑（CCBs)70年代臨床應用。沒有代謝和電解質方面的不良反應。降壓機制：抑制鈣離子進入細胞內，細胞內鈣離子濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。降壓作用機制 原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學說”認為，高血壓病人的缺陷是：血管平滑肌細胞膜鈣通道過多開放Ca+內流細胞內Ca+ 小動脈收縮血壓細胞內肌漿網釋放Ca+ CCB拮抗鈣離子拮抗劑第一代代表性的藥物分3大類：1、苯烷基胺類。2、苯噻氮卓類。3、二氫吡啶類。苯烷基胺類 維拉帕米 抑制心肌收縮及傳導。降壓效應不如二氫吡啶類。對室上性心律失

7、常有效。苯噻氮卓類 地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。 二氫吡啶類名稱結尾都有“地平”。硝苯地平：降壓療效肯定。有人認為會引起心肌梗死增加，未公認。新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用長效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥。不穩(wěn)定型心絞痛時禁用速效二氫吡啶類CCB（如心痛定）有心衰和傳導阻滯時禁用非二氫吡啶類CCB（恬爾心、異搏定）常見是因血管擴張引起：副作用頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應用次數(shù)（次/d）持續(xù)時間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控釋片)30

8、60136波依定(非洛地平)2.510124絡活喜(氨氯地平)2.510152尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034四、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs)80年代臨床應用?？人允侵饕牟涣挤磻?。是不能應用這類藥的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。品種多，降壓作用，不良反應相仿。各藥有藥理學，藥代學特點。腎動脈狹窄（雙側狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，準備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥。肝中轉化為活性產物才有降壓作用。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）1977年第一代含巰基的卡托普利問世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）

9、高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應癥禁用妊娠腎動脈狹窄腎衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng) 發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 tPA無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB優(yōu) 點明顯減輕左室肥厚 防治心衰（抑制RAS）保護腎臟，減少蛋白尿對血脂無明顯改變減

10、少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經或植物神經功能無不良影響不減低性功能副作用ACEI 緩激肽：干咳高血鉀血管神經性水腫（罕見、嚴重）含巰基（SH） 可發(fā)生過敏反應： (如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種ACEI即可消失）常用ACEI藥名劑量范圍(mg/d)應用次數(shù)(次/d)作用時間含SH卡托普利12.515023短+依那普利2.54012長_苯那普利104012長_福辛普利104012長_培哚普利41812長_五 、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥。第一個是氯沙坦。1995年美國FDA批準上市。應用指癥和禁忌癥與ACEIs相同。它的優(yōu)點是沒有咳嗽的不良反應。

11、新品種不斷出現(xiàn)。ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng) 發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 tPA無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB適應癥 與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀ARB常用制劑科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（纈沙坦）：80-160mg，qd 非前體藥，以原型作用受體，

12、所以起效快，服藥后2小時血漿濃度達高峰，半衰期9小時。 雙通道排泄 30%以原型從尿排出 70%從膽汁排出 腎功能有障礙者選用較宜代文六 -腎上腺素能受體阻滯劑（-B） 選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收縮作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經對血管的作用（1、2 -B），如立其丁適應癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓作用機制1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體小動脈及小靜脈舒張血壓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應必須評定站立位的血壓常用阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應用次數(shù)(次/d)副作用注

13、意事項哌唑嗪12(首劑0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲馬唑嗪1003002首劑暈厥反應 體位性低血壓 頭痛、眩暈 嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應根據立位血壓調整劑量，老人慎用小復方制劑我國特有，應用很多。含有23種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。優(yōu)點：降壓作用緩和，不良反應少。缺點：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長期應用會成癮。許多藥在一起，會起什么相互作用，沒有研究過。聯(lián)合用藥國外研究：單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmHg), 二藥: 降壓8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美國JNC7:大多數(shù)病人血壓要達標，需2種或2種以上降壓藥。 原則：不

14、同類可合用，同類或作用相仿不能合用。降壓藥的聯(lián)合應用CCB + -阻滯劑 利尿劑 + ACEI（或ARB） 利尿劑 + -CCB CCB + ACEI/ARB -阻滯劑 + -阻滯劑 目的：提高降壓效果、減少副作用 表11 幾種較常用的聯(lián)合用藥復合制劑2種常用的降壓藥合在一起。復方卡托普利，復方氨苯喋啶，復方氨氯吡咪等。國外品種很多。優(yōu)點：服用方便，價格降低。缺點：不能增加或減少其中的一種藥。哪一種降壓藥最好？可以這么說，只要把血壓降下來，就能夠減少并發(fā)癥。ALLHAT試驗結果出來后，更說明這個觀點是正確的。從減少高血壓并發(fā)癥的角度來衡量，利尿劑等5類常用降壓藥都有同樣效果。根據某一個臨床試驗

15、，說某一個降壓藥的效果特別好，只能說是一家之見，沒有被大家公認。糖尿病的治療UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相對危險下降 ( %) At 7.5 to 7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)01020304050607080Individuals achievingtreatment goals (%) HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLS

16、ystolic BP 130 mmHgDiastolic BP90-95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白結合率%95 95 50 98 98 99代謝酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8他汀類的藥代動力學* FDA 未批準.阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255 藥物劑量 (mg) 降低 %他汀類降脂療效對比Roberts WC.

17、 Am J Cardiol. 1997;80:106-107.Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16. 食物 華法令 地高辛 環(huán)孢素A 西米替汀 抗酸劑 洛伐他汀 有 有 無 有 辛伐他汀 無 有 有 有 普伐他汀 無 無 無 無 無 無 氟伐他汀 無 無 有 有 有 阿托伐他汀 無 無 有 無 無 西立伐他汀 無 無 無 有 無 無他汀類的藥物相互作用血脂異常的聯(lián)合治療嚴重高膽固醇血癥(LDL-C)樹脂+他汀類樹脂+煙酸樹脂+他汀類+煙酸混合型高脂血癥(LDL-C，TG，HDL-C)樹脂+貝特類樹脂+煙酸他汀類

18、+貝特類或煙酸嚴重的高甘油三酯血癥(VLDL乳糜微粒)貝特類+煙酸Omega-3脂肪酸炔諾酮乙酸高膽固醇血癥：治療方案治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時用藥物治療選用他汀類，或樹脂類，治療不滿意時可用該二類藥物聯(lián)合治療高甘油三酯血癥：治療方案治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時用藥物治療選用貝特類，或煙酸混合性高脂血癥：治療方案治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時用藥物治療如以TG增高為主，選用貝特類或煙酸如以LDL-C或TC增高為主，選用他汀類LDL-C/TC和TG均顯著增高者可用聯(lián)合治療低高密度脂蛋白血癥：治療方案治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時用藥物治療選用貝特類，或煙酸, 治療不滿意時可用該二類藥物聯(lián)合治療注意是否合并高甘油三酯血癥糖尿病合并高脂血癥：治療方案常為高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C目標值應100 mg/dL在控制糖尿病的同時用降脂藥物治療選用他汀類, 貝特類或煙酸, 或聯(lián)合治療呼吸系統(tǒng)常用藥物平喘藥祛痰藥鎮(zhèn)咳藥平喘藥氨茶堿屬于茶堿類藥物1.松弛氣道平滑肌 2.呼吸興奮3.強心作用藥動：