腎性骨病課件

1、腎性骨病Renal Osteodystrophy(ROP)腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。臨床特征：鈣、磷、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化礦化容量線性生長和強(qiáng)度的異常；血管或軟組織鈣化。一般從CKD3期就應(yīng)該開始進(jìn)行腎性骨病的監(jiān)測和治療。目前在HD患者中纖維性骨炎和無動(dòng)力性骨病的發(fā)生率幾乎相等，腹膜透析患者最常發(fā)生的是無動(dòng)力性骨病。腎性骨病的分類：高轉(zhuǎn)化性骨病High tumover bone disease低轉(zhuǎn)化性骨?。篖ow tumover bone disease 1、無動(dòng)力性骨?。籄dyn

2、amic bone disease 2、骨軟化癥；Osteomalacia混合型骨病 Mix renal osteodystrophy2-微球蛋白淀粉樣變2-microglobulin amyloidosis腎性骨病的定義一：高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎Osteitis fibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。生化改變：血鈣降低，血磷骨特異性堿性磷酸酶升高和血iPTH水平顯著升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收骨硬化等特征性表現(xiàn)。骨活檢可見破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙周圍骨小梁纖維化面積0.5二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨

3、?。汗擒浕感滦纬深惞琴|(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。生化檢查：血鈣正常，血磷升高，血鋁通常也升高，而血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平常降低。X線主要表現(xiàn)為假性骨折。在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折骨活檢特征是骨的形成率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，類骨質(zhì)覆蓋面積，總骨量變化不定非動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。生化檢查表現(xiàn)為血鈣正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平大多正?；蚱汀９墙M織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，類骨質(zhì)覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正常三：混合性骨病 兼有高轉(zhuǎn)化性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨

4、病的表現(xiàn)，常為纖維性骨炎和骨軟化癥并存。常由繼發(fā)性甲旁亢 骨礦化缺陷引起，骨形成率正常或降低，總骨量變化不定。 病理：破骨細(xì)胞活性增加，骨髓纖維化，類骨質(zhì)覆蓋面積增加。骨鋁染色部分陽性，鋁含量低，呈彌漫性分布。四：2-微球蛋白淀粉樣變發(fā)病機(jī)制Pathogenesis高轉(zhuǎn)化性骨病（囊性纖維性骨炎）低鈣血癥，腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌，在作用下，促使骨鈣釋放并促使腎小管重吸收鈣但在慢性腎衰早期，當(dāng)時(shí)能通過低鈣和繼發(fā)性水平的增高，增加對羥化酶的刺激，使腎臟活化維生素暫時(shí)穩(wěn)定。此時(shí)血磷鈣正常。2 高磷血癥，抑制1羥化酶的活性，增

5、加骨骼對的抵抗，刺激PTH的分泌。低轉(zhuǎn)化性骨病 Low tumover bone disease1 無動(dòng)力性骨??；機(jī)制尚未闡明，多與糖尿病、甲狀旁腺切除抑制PTH分泌有關(guān)2 骨軟化癥；多與1，25（OH）2D3應(yīng)用和鋁中毒有關(guān)。 無動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣鈣的攝入血鈣甲狀旁腺功能相對減低骨形成率降低糖尿病、高齡、磷控制較好、高鋁、鐵缺乏、 CAPD 、活性維生素D的應(yīng)用、 VDR基因多態(tài)性糖尿病、高齡、 PTH片段、尿毒素生長因子和細(xì)胞因子的改變、高鋁、鐵缺乏、活性維生素D的應(yīng)用、 PTH受體減少CAPD.連續(xù)不臥床腹膜透析2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生2-微球

6、蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。輔助檢查影像學(xué)檢查X線片 可發(fā)現(xiàn)病理性骨折和骨外鈣化。高轉(zhuǎn)化骨病的典型表現(xiàn)時(shí)骨吸收 、骨侵蝕 和高密度的骨硬化 ，假性骨折是骨軟化的特征性改變。CT 多層螺旋CT冠脈成像檢查對確定有無冠脈鈣化很有意義，面部骨骼畸形患者頭顱CT檢查可見顱骨硬化 、下頜骨面積增大。超聲 若發(fā)現(xiàn)甲旁腺體積增大或呈結(jié)節(jié)性增生，多支持高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的診斷。骨密度測定 雙能X線吸收法測量骨礦物質(zhì)密度（BMD）可用于有骨折或骨質(zhì)疏松患者的檢查，是判斷骨量和評價(jià)骨丟失率的重要指標(biāo)。骨掃

7、描 血生化不同慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺激素、鈣和磷的目標(biāo)值范圍#慢性腎臟病分期GFR ml/(min.1.73m2)iPTH pg/ml(pmol/L)Ca* mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD330593570（3.857.7）2.102.37（8.49.5）0.871.49（2.74.6）CKD4152970110（7.712.1）同上同上CKD515或透析150300（16.533.0）2.102.54*（8.410.2）1.131.78（3.55.5）#.K/DOQI 慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南*.血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)。矯正鈣=血清總鈣（mg/dl）+0

8、.8（4血清白蛋白濃度mg/dl） =血清總鈣（mmol/L）+0.24血清白蛋白濃度（g/L）/10*.慢性腎臟病5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)堿性磷酸酶（AKP） AKP包括總AKP和骨特異性AKP（BAP或bAKP），前者主要反映骨骼和肝臟中AKP的活性，易受肝功能的影響。而bAKP由成骨細(xì)胞分泌，在骨的形成和骨礦化過程中發(fā)揮重要作用，目前認(rèn)為是反映慢性腎衰各型骨病最有價(jià)值的指標(biāo)。 bAKP20 ng/ml高度提示高轉(zhuǎn)化骨病，基本排除低轉(zhuǎn)化骨?。?bAKP12.9 ng/ml時(shí)診斷低轉(zhuǎn)化骨病

9、的敏感性為100，特異性為93.7。因此其能很好的監(jiān)測高轉(zhuǎn)化骨病患者對活性維生素D治療后的反應(yīng)。骨鈣素 在慢性腎衰時(shí)其經(jīng)腎臟清除減少，血中濃度升高。低轉(zhuǎn)化性骨病其水平是正常的8倍左右，而高轉(zhuǎn)化骨病是正常的40倍。 鋁 去鐵胺試驗(yàn)（DFO）與聯(lián)合檢測PTH水平對診斷鋁中毒性骨病值得推薦，DFO試驗(yàn)陽性以及iPTH200pg/ml對診斷有意義。 骨活檢是確定腎性骨病類型最準(zhǔn)確的檢查方法，伴有以下情況的慢性腎衰患者要考慮骨活檢：自發(fā)性或很小創(chuàng)傷造成的骨折（病理性骨折）；合并無法解釋的高鈣血癥 嚴(yán)重骨痛 ，或無法解釋的bAKP活性增高，血iPTH水平在100-500pg/ml（慢性腎病5期）的患者；根

10、據(jù)臨床癥狀以及難以治療或療效評價(jià)困難的患者。X線檢查，對腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬化骨密度的測定 是目前檢測ROD可靠的理想的診斷方法骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且能根據(jù)組織學(xué)分型進(jìn)行有針對性的治療并觀察療效.其特征是骨轉(zhuǎn)化增快，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)量活性增加，骨小梁周圍纖維化ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的輔助檢查方法。 監(jiān)測慢性腎臟病分期與甲狀旁腺激素和鈣/磷水平的監(jiān)測頻率慢性腎臟病分期GFR(ml/min/1.73m2)監(jiān)測頻率CKD330591次/12個(gè)月CKD415291次/3個(gè)月CKD515或透析1次/3個(gè)月

11、表3：慢性腎臟病分期與甲狀旁腺激素和鈣/磷水平的監(jiān)測頻率應(yīng)用活性維生素D制劑治療者CKD3,CKD4 1、血鈣和血磷：在治療前3個(gè)月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每三個(gè)月測定1次；2、血清iPTH：在治療的前6個(gè)月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個(gè)月測定1次。CKD5 1、血鈣和血磷：在最初治療的1-3個(gè)月內(nèi)至少每2周測定1次，以后可改為每月測定1次；2、血清iPTH：在治療的前3個(gè)月內(nèi)至少每周測定1次，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)范圍，可每3個(gè)月測1次。對使用低鈣透析液、 含鈣的磷結(jié)合劑 、大劑量活性維生素D沖擊治療者應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)監(jiān)測及時(shí)調(diào)整。治療原則：維持血鈣磷水平盡可能接近正常；防止和糾正甲旁亢的發(fā)展

12、及甲旁腺的增生；避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物）；恢復(fù)正常的骨礦化；防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化；避免治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病 1、磷結(jié)合劑：種類：含鈣的磷結(jié)合劑。如碳酸鈣、醋酸鈣等，前者1-6g/d，長期服用可導(dǎo)致高血鈣。不含鈣的磷結(jié)合劑。適用于高血鈣2.54mmol/L10.2mg/dL）有嚴(yán)重的血管鈣化或其他軟組織鈣化的透析患者。常用的有司維拉姆、碳酸鑭、含鐵磷結(jié)合劑（葡萄聚糖鐵、右旋糖苷鐵等）、含鋁的磷結(jié)合劑（氫氧化鋁、硫糖鋁）。 2、含鈣制劑：患者血清總鈣矯正水平2.1mmol/L，且伴有以下情況時(shí)使用：有低鈣血癥的癥狀例如感覺異常、支氣管痙攣、侯痙攣、手足搐搦、和癲癇發(fā)作；或

13、血iPTH水平高于目標(biāo)值。應(yīng)在血磷1.78 mmol/L時(shí)補(bǔ)鈣為宜。常用的為碳酸鈣1-6g/d。3、活性維生素D3 適應(yīng)癥：慢性腎臟病3-5期患者，血漿iPTH水平超過相應(yīng)目標(biāo)值；無腎功能迅速惡化，依從性好的患者；應(yīng)用前必須糾正鈣、磷異常，使鈣磷乘積55。使用方法： 1、小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度繼發(fā)性甲旁亢或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段。用法：0.25ug，每天一次，口服。 劑量調(diào)整：若能使iPTH降低至目標(biāo)值，可減少原劑量的25-50 % ，甚至隔日服用。并根據(jù)其水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免其水平的過度下降及反跳，直至以最少劑量維持PTH在目標(biāo)范圍 2、如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，

14、則增加原來劑量的50 % ，治療4-8周后iPTH仍無下降或到達(dá)目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。2、大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于重度繼發(fā)性甲旁亢患者用法：iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次，口服 iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次，口服 iPTH 1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次，口服劑量調(diào)整： 如果經(jīng)治療4-8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1，25（OH)2D3的劑量增加25-50 % ；一旦iPTH降到目標(biāo)范圍， 1，25（OH)2D3劑量減少25-50 % ，并根據(jù)其水平不斷調(diào)整。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)

15、給藥，維持其在目標(biāo)范圍。慢性腎臟病5期和透析患者推薦的維生素D初始劑量*血iPTH pg/ml血Camg/ml血Pmg/mlCaP乘mg2/dl2血液透析后推薦劑量（ug）(pmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol2/L2)骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇3005009.55.555口服0.51.52.55.05（3355）（2.37）（1.78）（4.52）靜脈0.51.5250010009.55.555口服14610510（55110）（2.37）（1.78）（4.52）靜脈1324100010.05.555口服3710151020（110）（2.50）（1.78）（4.52）靜

16、脈3548*依據(jù)血iPTH、Ca、P和鈣磷乘積補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢IPTH（PG/ML）正常值上限的倍數(shù)治療選擇 極輕度小于400 2-3倍不用輕-中度400-6003-5倍 常規(guī)口服療法（0.25-0.5 ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4 ug,Biw)或靜脈注射 極重度 大于1200大于10倍局部注射或手術(shù)切除4、鈣敏受體激動(dòng)劑5、維生素D衍生物低轉(zhuǎn)化性腎性骨病防治 去除鋁中毒和非鋁性致病因素：減少鋁的攝入，服用氫氧化鋁不宜超過3克以及凈化透析用水 清除組織中鋁，常用去鐵胺(DFO)，按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖

17、溶液250毫升，在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注； 降低血磷，適度補(bǔ)鈣； 合理應(yīng)用活性維生素制劑； 應(yīng)用低鈣透析液； 應(yīng)用重組人生長激素或胰島素樣生長因子； 骨形成蛋白-7；糾正鐵缺乏和代酸，改善營養(yǎng)狀況。 使用高通透性透析器進(jìn)行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期進(jìn)行血液濾過(HF)或血液透析(HDF)濾過外科治療Surgical treatments:甲狀旁腺切除的指征：1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無效3、進(jìn)行性骨外鈣化4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死方法：1、次全切除2、全切除并把一個(gè)甲狀旁腺移植到前臂3、全部切除2-微球蛋白淀粉樣變的治療 選用高分子合成膜，進(jìn)行血液濾過(HF)和血液透析濾過，以增加2-M的清除，減少2-M的產(chǎn)生 血鈣和血磷的單位是摩爾濃度（mol/L），原來的單位是百分毫克（mg/dl），鈣磷乘積用的單位是百分毫克，因此需要將摩爾濃度換算成百分毫克。二者的關(guān)系是： 鈣：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmo