中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病D

1、 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 少突膠質(zhì)細(xì)胞 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第一頁，共四十七頁。神經(jīng)脫髓鞘示意圖第二頁，共四十七頁。 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷腫瘤等) 髓鞘形成障礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第三頁，共四十七頁。病例 男性，49歲。反復(fù)肢體乏力3年，再發(fā)7天 患者2005年5月出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力、麻木，在我院行頭顱磁

2、共振示腦室旁白質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)，給予激素等治療后好轉(zhuǎn)。7天前患者又出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。 查體：意識(shí)清楚，構(gòu)音清晰。顱神經(jīng)檢查正常。左側(cè)肢體肌力5-級(jí)。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力稍高，腱反射活躍。雙下肢Babinski征陽性。 問題：診斷思路？第四頁，共四十七頁。第五頁，共四十七頁。第一節(jié) 多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis, MS第六頁，共四十七頁。 發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計(jì)全球年輕 MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn), 遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病 CNS散在分布多數(shù)病灶 病程中緩解復(fù)發(fā) 癥狀體征

3、空間多發(fā)性 &病程時(shí)間多發(fā)性概念第七頁，共四十七頁。 迄今不明, MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病 病毒感染后產(chǎn)生自身抗體-髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體1. 病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制2. 遺傳因素 MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)3. 環(huán)境因素第八頁，共四十七頁。第九頁，共四十七頁。病理第十頁，共四十七頁。局灶性散在髓鞘脫失, 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, 軸突相對(duì)完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理第十一頁，共四十七頁。臨床特點(diǎn)MS急性亞急性&慢性起病我國急性亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)第十二頁，共四十七頁。1個(gè)肢體無力麻木刺痛感單眼突發(fā)視力喪失視物模糊&復(fù)

4、視, 平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d數(shù)w消失, 緩解期數(shù)mon數(shù)y1. 首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十七頁。MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示MS患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)下肢 無力走路不穩(wěn)&麻木感, 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn) 雙側(cè)錐束征或 Babinski征 眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干 病灶, 是高度提示MS的兩個(gè)體征第十四頁，共四十七頁。2. 復(fù)發(fā) 感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無 力僵硬感覺障礙肢體不穩(wěn)視覺損害&尿失禁 可愈來愈重 臨床表現(xiàn)第十五頁，共四十七

5、頁。Lhermitte征頸部過度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散大腿&足(頸髓受累征象) 年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑3. MS發(fā)作性癥狀臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十七頁。不對(duì)稱性痙攣性輕截癱視力下降: 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對(duì)稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征(眼震、意向震顫、吟詩樣語言）臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))第十七頁，共四十七頁。表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和

6、緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十七頁。CSF單個(gè)核細(xì)

7、胞輕度增多&正常(50106/L此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-蛋白輕度增高 可為MS臨床診斷提供重要證據(jù) 為其他方法無法取代1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第十九頁，共四十七頁。(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測 MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指數(shù)0.7提示鞘內(nèi)合成, 約70%MS患者(+)1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第二十頁，共四十七頁。CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunob

8、lot)技術(shù) OB陽性率達(dá)95%(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第二十一頁，共四十七頁。 同時(shí)檢測CSF & 血清 CSF-OB(+), 血清-OB() 才支持MS診斷(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第二十二頁，共四十七頁。 視覺誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常 MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長, 波幅降低2. 誘發(fā)電位輔助檢查第二十三頁，共四十七頁。 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)T2WI 高信號(hào) 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼

9、胝體, 或?yàn)槿诤习?可有強(qiáng)化3. MRI檢查圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 輔助檢查第二十四頁，共四十七頁。圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化3. MRI檢查輔助檢查第二十五頁，共四十七頁。T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查第二十六頁，共四十七頁。1. 診斷診斷&鑒別診斷 確診MS準(zhǔn)則 緩解-復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶第二十七頁，共四十七頁。表10-2 Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1臨床確診

10、MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中兩次發(fā)作, 一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG3臨床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次

11、發(fā)作, 兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中兩次發(fā)作, CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位, 須間隔至少一個(gè)月, 每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷&鑒別診斷1. 診斷第二十八頁，共四十七頁。第二十九頁，共四十七頁。1. 藥物治療 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) 晚期對(duì)癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來痛苦治療目的第三十頁，共四十七頁。 抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)

12、發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用(1) 皮質(zhì)類固醇治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSIFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市(2) b-干擾素療法(3) 硫唑嘌呤(azathioprine)(4) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)第三十一頁，共四十七頁。治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無效(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈濱(cladribine) 米托蒽醌(mitoxan

13、trone) 有助于終止SP型MS進(jìn)展(3) 環(huán)孢霉素A (cyclosporine A)(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a)第三十二頁，共四十七頁。 血漿置換對(duì)暴發(fā)病例有用 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示, 慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對(duì)癥治療治療1. 藥物治療原發(fā)進(jìn)展型MS第三十三頁，共四十七頁。疲勞是常見主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀西酞普蘭)(1) 運(yùn)動(dòng)&物理治療 保證足夠的臥床休息 避免過勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期治療2. 對(duì)癥治療第三十四頁，共四十七頁。 氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對(duì)尿潴

14、留可能有用(2) 嚴(yán)重膀胱直腸功能障礙 監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施治療2. 對(duì)癥治療第三十五頁，共四十七頁。(3) 嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射治療2. 對(duì)癥治療第三十六頁，共四十七頁。 大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀 約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙, 存活期長達(dá)2030年 少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預(yù)后 急性發(fā)作后可部分恢復(fù), 但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時(shí)間預(yù)后良好：女性40歲前發(fā)病, 視覺體感障礙等預(yù)后較差：錐體系&小腦功能障礙第三十七頁，共四十七頁。病例 女性，45歲。雙眼視力下降6月，雙下肢麻木乏力3天 患者6月前

15、出現(xiàn)左眼視力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為視神經(jīng)炎，給予激素等治療后好轉(zhuǎn)。5月前又出現(xiàn)右眼視力下降，同樣給予激素治療，視力稍有提高。3天前患者出現(xiàn)現(xiàn)雙下肢麻木乏力，伴胸部束帶感，小便費(fèi)力。 查體：雙眼視力差，無面舌癱。雙上肢肌力正常。雙下肢肌力4級(jí)，肌張力稍高，腱反射活躍。胸4水平以下痛、溫、觸覺減退。雙下肢Babinski征陽性。 問題：診斷思路？第三十八頁，共四十七頁。視神經(jīng)脊髓炎Neuromyelitis Optica, NMO第三十九頁，共四十七頁。 視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是視神 經(jīng)&脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘 病變 Devic(1894)

16、復(fù)習(xí)了16例病例&他本人見到的1例 死亡病例, 臨床特征: 急性或亞急性起病, 單眼或雙眼失明 其前或其后數(shù)日數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎 后稱概念Devic病&Devic綜合征第四十頁，共四十七頁。 NMO是嚴(yán)重的單相病程(monophasic course) 但許多病例呈復(fù)發(fā)病程(relapsing course) 病因&發(fā)病機(jī)制不清 長期認(rèn)為是MS的臨床亞型病因&發(fā)病機(jī)制第四十一頁，共四十七頁。 急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累 約25%的MS患者首發(fā)癥狀為突發(fā)球后視神經(jīng)炎 NMO與MS關(guān)系有待闡明病因&發(fā)病機(jī)制 NMO與MS不同 臨床經(jīng)過CSF &神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)第四十二頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病年齡560歲, 2141歲最多, 也有兒童患者, 男女均可發(fā)病 特征性表現(xiàn): 急性橫貫性&播散性脊髓炎 雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(optic neuritis, ON) 短時(shí)間內(nèi)截癱&失明, 病情進(jìn)展迅速, 可有緩解- 復(fù)發(fā)第四十三頁，共四十七頁。2. 多數(shù)NMO為單相病程 70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱 約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲 少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程, 其中約1/3發(fā)生截癱, 約1/4視力受累 臨床事件間隔數(shù)月半年 孤立的ON &脊髓炎也可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)第四十四頁，共四十七頁。