病案管理制度全套

1、病案管理目錄一、管理理組織二、醫(yī)院院各部門門對病案案和病案案管理的的職責(zé)三、病案案保管制制度四、病案案歸檔、借閱和和復(fù)印管管理制度度五、病案案管理獎獎懲制度度六、病案案質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)七、病案案管理工作作流程圖圖八、相關(guān)關(guān)法律法法規(guī)和規(guī)規(guī)定1、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定2、病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范3、出院院病歷內(nèi)內(nèi)容排序序九、相關(guān)關(guān)表格1、移交交病歷登登記表2、病案案借閱登登記表（附：示示蹤卡）3、病案案復(fù)印登登記表深紅醫(yī)務(wù)務(wù)字220099055 號關(guān)于成立立病案管管理委員員會的通通知各科室：為了加強(qiáng)強(qiáng)病案質(zhì)質(zhì)量管理理，保證證醫(yī)療安安全及醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，成立立深圳紅紅十醫(yī)院院病案管管理委員員會。（一）

2、成成員如下下：主 任任：副主任：委 員員：（二）職職責(zé) （1）對病案案管理存存在的問問題，提提出解決決方案的的建議。（2）定定期抽取取病案室室對各病病案管理理情況的的報(bào)告。（3）監(jiān)監(jiān)督病案案管理制制度及醫(yī)醫(yī)院解決決的實(shí)施施情況。（4）審審核申請請新病案案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的的報(bào)告。（5）組組織與病病歷書寫寫有關(guān)的的教育培培訓(xùn)。（6）定定期向醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)匯報(bào)病病案委員員會的工工作。（三)會會議制度度時間：每每季度第第一個月月的星期期四下午午5：000召開開參加人員員：全體體委員及及有關(guān)人人員參加加主持：主主任委員員召集：醫(yī)醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研研究討論論病案質(zhì)質(zhì)量、病病案管理理等方面面存在的的問題、提出解

3、解決辦法法或改進(jìn)進(jìn)操作的的措施。附：1、各科室室（部門門）病案案管理相相關(guān)責(zé)任任2、病歷歷保管制制度3、病歷歷查閱及及復(fù)制制制度二九九年一月月一日各科室（部門）病案管管理相關(guān)關(guān)責(zé)任病案管理理工作不不是一個個科室或或一個部部門的工工作，必必須全院院各部門門各科室室共同努努力，履履行職責(zé)責(zé)，齊抓抓共管。病案管管理應(yīng)實(shí)實(shí)行分級級責(zé)任管管理，即即分院級級、病案案管理委委員會和和科室三三級；由由科室、病案室室（醫(yī)務(wù)務(wù)科兼）具體實(shí)實(shí)施。（1）掛掛號、住住院、收收費(fèi)處和和病案室室責(zé)任準(zhǔn)確使使用病案案號。認(rèn)真填填寫和仔仔細(xì)檢查查病案首首頁及病病案各項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容是是否準(zhǔn)確確。嚴(yán)格住住院病人人病案的的傳遞。按病案案整

4、理要要求收集集和整理理資料。按病案案歸檔存存貯、供供應(yīng)借閱閱制度和和管理方方法進(jìn)行行系統(tǒng)的的管理。對收集集整理好好的病案案進(jìn)行疾疾病編碼碼、分類類。開展隨隨訪工作作。（2）門門診、急急診、留留觀和住住院科室室責(zé)任1）住院院醫(yī)師的的責(zé)任：仔細(xì)詢詢問病史史，注意意收集與與診療有有關(guān)的各各種記錄錄。認(rèn)真書書寫（記記錄）病病案。愛護(hù)保保管好病病案。2）護(hù)士士的責(zé)任任：按操作作常規(guī)填填寫護(hù)理理記錄。保管好好科室內(nèi)內(nèi)病案和和其它影影像等資資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)交出院院病案。3）科主主任（主主治醫(yī)師師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病病案質(zhì)量量和病案案管理工工作。督促指指導(dǎo)下級級醫(yī)師寫寫好病案案。組織出出院（或或死亡

5、）病案的的討論，講評病病案質(zhì)量量并審簽簽病案。實(shí)行病病案質(zhì)量量目標(biāo)管管理。與病案案室聯(lián)系系配合工工作，提提出改進(jìn)進(jìn)病案質(zhì)質(zhì)量的建建議。（3）醫(yī)醫(yī)技科室室責(zé)任 認(rèn)真真填寫檢檢查報(bào)告告，堅(jiān)持持查對，及時回回報(bào)，盡盡量縮短短病人預(yù)預(yù)約時間間，防止止延誤病病情。（4）病病案管理理委員會會責(zé)任培養(yǎng)全全院醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的病案質(zhì)質(zhì)量和管管理意識識，督促促并檢查查指導(dǎo)全全院各科科室的病病案質(zhì)量量和病案案管理質(zhì)質(zhì)量。制定病病案書寫寫規(guī)則、管理制制度、病病案質(zhì)量量和管理理標(biāo)準(zhǔn)等等。解決全全院有關(guān)關(guān)病案管管理工作作中的問問題，組組織病案案展覽、病案工工作年會會等。（5）醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)任重視病病案室的的建設(shè)，特別是是技

6、術(shù)力力量、設(shè)設(shè)施裝備備、人員員編設(shè)等等。加強(qiáng)對對病案和和病案管管理工作作的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，充分分發(fā)揮病病案管理理委員會會和病案案管理人人員的作作用。教育全全體醫(yī)務(wù)務(wù)人員寫寫好病案案，管理理病案，珍惜病病案價(jià)值值，發(fā)揮揮病案作作用，以以推動醫(yī)醫(yī)療、保保健、教教學(xué)、科科研和管管理工作作的發(fā)展展。病歷保管管制度1、門、急診病病歷由患患者自行行保管。住院病病歷自患患者最后后一次出出院時間間計(jì)算，保管年年限不得得少于330年。病案原原件的銷銷毀應(yīng)經(jīng)經(jīng)院長和和或病案案委員會會批準(zhǔn)決決定。2、住院院病歷在在住院期期間由病病區(qū)護(hù)理理部保管管；除醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員外,無無關(guān)人員員禁止翻翻閱病歷歷，但患患者可就就有關(guān)問問題向主

7、主管醫(yī)師師、護(hù)士士咨詢。3、病人人各種檢檢查、化化驗(yàn)結(jié)論論應(yīng)在出出報(bào)告后后24小小時內(nèi)歸歸入病歷歷。4、住院院病歷應(yīng)應(yīng)在病人人出院當(dāng)當(dāng)天整理理完畢，科級質(zhì)質(zhì)控應(yīng)在在三天內(nèi)內(nèi)完成，并送達(dá)達(dá)病案管管理部門門，兩者者須有移移交記錄錄。5、院級級質(zhì)控應(yīng)應(yīng)在一周周內(nèi)完成成，并整整理歸檔檔。6、住院院病歷因因醫(yī)療活活動等離離開病區(qū)區(qū)時，應(yīng)應(yīng)由本院院工作人人員攜帶帶和保管管。7、任何何機(jī)構(gòu)、個人要要求復(fù)印印、復(fù)制制、查閱閱病歷必必須由醫(yī)醫(yī)務(wù)科批批準(zhǔn)，管管理人員員按規(guī)定定完成復(fù)復(fù)印等。8、本院院工作人人員查閱閱病案，不得將將病案帶帶出病案案室。9、存放放病案庫庫房保持持適當(dāng)?shù)牡臏囟?、濕度，要有防防火、防防曬?/p>

8、防防腐、防防害和防防污染等等安全措措施。病歷查閱閱及復(fù)制制制度1、住院院病歷查查閱及復(fù)復(fù)制由申申請人提提出，醫(yī)醫(yī)務(wù)科受受理。2、申請請人應(yīng)符符合醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定中第第十二、十三條條的規(guī)定定。3、病歷歷的復(fù)印印、復(fù)制制應(yīng)在醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員按規(guī)定定時限完完成病歷歷后進(jìn)行行。4、復(fù)印印、復(fù)制制病歷時時，由本本院工作作人員將將病歷送送達(dá)指定定地點(diǎn)，申請人人在場的的情況下下完成。5、復(fù)印印、復(fù)制制內(nèi)容：入院記記錄、體體溫單、醫(yī)囑單單、各類類報(bào)告單單、各類類同意書書、手術(shù)術(shù)及麻醉醉單記錄錄、護(hù)理理記錄、出院記記錄，除除此之外外其它項(xiàng)項(xiàng)目不予予復(fù)制。6、申請請人進(jìn)行行相關(guān)登登記確認(rèn)認(rèn)后，復(fù)復(fù)制件加加

9、蓋醫(yī)院院公章交交申請人人。7、發(fā)生生醫(yī)療事事故爭議議時，在在規(guī)定完完成病歷歷的時限限后雙方方在場共共同封存存病歷。8、病案案管理部部門應(yīng)設(shè)設(shè)立病歷歷交接記記錄本、病歷復(fù)復(fù)制記錄錄本。9、復(fù)印印復(fù)制病病歷按規(guī)規(guī)定收取取工本費(fèi)費(fèi)。病案管理理獎懲制制度一、差錯錯：玩忽職職守泄漏漏病案資資料內(nèi)容容。無借條條或批準(zhǔn)準(zhǔn)手續(xù)，擅自出出借病案案。處理病病案資料料內(nèi)容張張冠李戴戴。病案責(zé)責(zé)任性丟丟失，粘粘污，挖挖補(bǔ)，涂涂抹，水水浸，雨雨淋等。二、缺點(diǎn)點(diǎn)：寫錯或或計(jì)算機(jī)機(jī)錄錯病病案號。掛號明明顯掛錯錯科別。病案資資料項(xiàng)目目未按規(guī)規(guī)定填寫寫或錄入入計(jì)算機(jī)機(jī)。漢語拼拼音拼錯錯、寫錯錯。建重號號病案。歸檔病病案排錯錯、

10、插措措。報(bào)告單單歸檔（粘貼）錯。報(bào)告單單處理未未按規(guī)定定。病案整理理不合格格?！敖栝啿“赴浮蔽窗磿r時催還或或注銷。不按制制度管理理規(guī)定蓋蓋章、建建病案、借病案案。發(fā)現(xiàn)或或同意他他人自找找病案，從庫房房隨意取取走病案案等。（15）醫(yī)療文文書書寫寫未按規(guī)規(guī)定時間間完成。（166）出院院病歷未未按規(guī)定定時間移移交病案案管理部部門。（17）借出病病歷未按按時歸還還。三、出現(xiàn)現(xiàn)上述差差錯之一一者，根根據(jù)情節(jié)節(jié)輕重，一例罰罰款1000-5500元元；出現(xiàn)現(xiàn)上述缺缺點(diǎn)之一一者，根根據(jù)情節(jié)節(jié)輕重，予以警警告仍未未整改，則一例例罰款110-50元，責(zé)任落落實(shí)到具具體個人人。四、病案案質(zhì)量評評估成績績優(yōu)秀者者，參

11、照照年底評評估獎勵勵方案。病案質(zhì)控控標(biāo)準(zhǔn)1、住院院病歷評評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（附表表）2、護(hù)理理質(zhì)量評評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（附表表）3、門診診病歷評評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（附表表）病案工作作流程圖圖病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi)，完成科級病歷質(zhì)控移交病歷至醫(yī)務(wù)科， 一周內(nèi)完成院級病歷質(zhì)控復(fù)印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續(xù)由本院醫(yī)務(wù)人員陪同進(jìn)行復(fù)?。ń箯?fù)印規(guī)定中不能復(fù)印的資料）借閱期限：一般病歷為2周，借出病歷不得隨意轉(zhuǎn)借復(fù)印人符合條件，出示相關(guān)證件儲存復(fù)印內(nèi)容做好登記，核實(shí)無誤后加蓋公章，收取工本費(fèi)（A4紙 0.5元/張）醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定第一條 為了加加強(qiáng)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病病歷管理理，保

12、證證病歷資資料客觀觀、真實(shí)實(shí)、完整整，根據(jù)據(jù)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例例和醫(yī)療事事故處理理?xiàng)l例等法規(guī)規(guī)，制定定本規(guī)定定。第二條 病歷是是指醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)療活活動過程程中形成成的文字字、符號號、圖表表、影像像、切片片等資料料的總和和，包括括門（急急）診病病歷和住住院病歷歷。第三條 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立病病歷管理理制度，設(shè)置專專門部門門或者配配備專（兼）職職人員，具體負(fù)負(fù)責(zé)本機(jī)機(jī)構(gòu)病歷歷和病案案的保存存與管理理工作。第四條 在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)建建有門（急）診診病歷檔檔案的，其門（急）診診病歷由由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)保管；沒有在在醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)建立立門（急急）診病病歷檔案案的，其其門（急急）診病病歷由患患者負(fù)責(zé)責(zé)保管

13、。住院病歷歷由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)保管管。第五條 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格病病歷管理理，嚴(yán)禁禁任何人人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病病歷。第六條 除涉及及對患者者實(shí)施醫(yī)醫(yī)療活動動的醫(yī)務(wù)務(wù)人員及及醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量監(jiān)控人人員外，其他任任何機(jī)構(gòu)構(gòu)和個人人不得擅擅自查閱閱該患者者的病歷歷。因科科研、教教學(xué)需要要查閱病病歷的，需經(jīng)患患者就診診的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)有有關(guān)部門門同意后后查閱。閱后應(yīng)應(yīng)當(dāng)立即即歸還。不得泄泄露患者者隱私。第七條 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立門門（急）診病歷歷和住院院病歷編編號制度度。門（急）診病歷歷和住院院病歷應(yīng)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注注頁碼。第八條 在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)建建有門（急）診診病歷檔檔案患者者的門（急）診診

14、病歷，應(yīng)當(dāng)由由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)指定定專人送送達(dá)患者者就診科科室；患患者同時時在多科科室就診診的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)指定專專人送達(dá)達(dá)后續(xù)就就診科室室。在患者每每次診療療活動結(jié)結(jié)束后224小時時內(nèi)，其其門（急急）診病病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)收回。第九條 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將門（急）診診患者的的化驗(yàn)單單（檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料料等在檢檢查結(jié)果果出具后后24小小時內(nèi)歸歸入門（急）診診病歷檔檔案。第十條 在患者者住院期期間，其其住院病病歷由所所在病區(qū)區(qū)負(fù)責(zé)集集中、統(tǒng)統(tǒng)一保管管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在收到到住院患患者的化化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料等等檢查結(jié)結(jié)果后224小時時內(nèi)歸入入住院病病歷。住院病歷歷在患

15、者者出院后后由設(shè)置置的專門門部門或或者專（兼）職職人員負(fù)負(fù)責(zé)集中中、統(tǒng)一一保存與與管理。第十一條條 住院院病歷因因醫(yī)療活活動或復(fù)復(fù)印、復(fù)復(fù)制等需需要帶離離病區(qū)時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由病區(qū)區(qū)指定專專門人員員負(fù)責(zé)攜攜帶和保保管。第十二條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)受理理下列人人員和機(jī)機(jī)構(gòu)復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料的的申請：（一）患者本本人或其其代理人人；（二二）死亡亡患者近近親屬或或其代理理人；（三）保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)。第十三條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)由負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控的部門門或者專專（兼）職人員員負(fù)責(zé)受受理復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料的的申請。受理申申請時，應(yīng)當(dāng)要要求申請請人按照照下列要要求提供供有關(guān)證證明材料料

16、：（一一）申請請人為患患者本人人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供其有效效身份證證明；（二）申申請人為為患者代代理人的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供患患者及其其代理人人的有效效身份證證明、申申請人與與患者代代理關(guān)系系的法定定證明材材料；（三）申申請人為為死亡患患者近親親屬的，應(yīng)當(dāng)提提供患者者死亡證證明及其其近親屬屬的有效效身份證證明、申申請人是是死亡患患者近親親屬的法法定證明明材料；（四）申請人人為死亡亡患者近近親屬代代理人的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供患患者死亡亡證明、死亡患患者近親親屬及其其代理人人的有效效身份證證明，死死亡患者者與其近近親屬關(guān)關(guān)系的法法定證明明材料，申請人人與死亡亡患者近近親屬代代理關(guān)系系的法定定證明材材料；（五）申申

17、請人為為保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提提供保險(xiǎn)險(xiǎn)合同復(fù)復(fù)印件，承辦人人員的有有效身份份證明，患者本本人或者者其代理理人同意意的法定定證明材材料；患患者死亡亡的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供保險(xiǎn)合合同復(fù)印印件，承承辦人員員的有效效身份證證明，死死亡患者者近親屬屬或者其其代理人人同意的的法定證證明材料料。合同同或者法法律另有有規(guī)定的的除外。第十四條條 公安安、司法法機(jī)關(guān)因因辦理案案件，需需要查閱閱、復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料的的，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)在公公安、司司法機(jī)關(guān)關(guān)出具采采集證據(jù)據(jù)的法定定證明及及執(zhí)行公公務(wù)人員員的有效效身份證證明后予予以協(xié)助助。第十五條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)可可以為申申請人復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制的的病歷資資料包括括：

18、門（急）診診病歷和和住院病病歷中的的住院志志（即入入院記錄錄）、體體溫單、醫(yī)囑單單、化驗(yàn)驗(yàn)單（檢檢驗(yàn)報(bào)告告）、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、特特殊檢查查（治療療）同意意書、手手術(shù)同意意書、手手術(shù)及麻麻醉記錄錄單、病病理報(bào)告告、護(hù)理理記錄、出院記記錄。 第十六條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)受受理復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料申申請后，應(yīng)當(dāng)在在醫(yī)務(wù)人人員按規(guī)規(guī)定時限限完成病病歷后予予以提供供。 第十七條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)受受理復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料申申請后，由負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量監(jiān)控的的部門或或者專（兼）職職人員通通知負(fù)責(zé)責(zé)保管門門（急）診病歷歷檔案的的部門（人員）或者病病區(qū)，將將需要復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制的的病歷資資料在規(guī)

19、規(guī)定時間間內(nèi)送至至指定地地點(diǎn)，并并在申請請人在場場的情況況下復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制。 復(fù)印或或者復(fù)制制的病歷歷資料經(jīng)經(jīng)申請人人核對無無誤后，醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)加蓋證證明印記記。 第十八條條 醫(yī)療療機(jī)構(gòu)復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制病病歷資料料，可以以按照規(guī)規(guī)定收取取工本費(fèi)費(fèi)。 第十九條條 發(fā)生生醫(yī)療事事故爭議議時，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控的部部門或者者專（兼兼）職人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者或者其其代理人人在場的的情況下下封存死死亡病例例討論記記錄、疑疑難病例例討論記記錄、上上級醫(yī)師師查房記記錄、會會診意見見、病程程記錄等等。封存存的病歷歷由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控的部門門或者專專（兼）職人員員

20、保管。封存的的病歷可可以是復(fù)復(fù)印件。第二十條條 門（急）診診病歷檔檔案的保保存時間間自患者者最后一一次就診診之日起起不少于于15年年。 第二十一一條 病病案的查查閱、復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制參參照本規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。第二十二二條 本本規(guī)定由由衛(wèi)生部部負(fù)責(zé)解解釋。第二十三三條 本本規(guī)定自自20002年99月1日日起施行行。病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范第一章基本要要求第一一條病病歷是指指醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動動過程中中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等等資料的的總和，包括門門(急)診病歷歷和住院院病歷。第二二條病病歷書寫寫是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員通過問問診、查查體、輔輔助檢查查、診斷斷、治療療、護(hù)理理等醫(yī)療療活動獲獲得有

21、關(guān)關(guān)資料，并進(jìn)行行歸納、分析、整理形形成醫(yī)療療活動記記錄的行行為。第三三條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)客客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時、完完整。第四四條住住院病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用藍(lán)黑墨墨水、碳碳素墨水水，門(急)診診病歷和和需復(fù)寫寫的資料料可以使使用藍(lán)或或黑色油油水的圓圓珠筆。第五五條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使使用中文文和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語。通用的的外文縮縮寫和無無正式中中文譯名名的癥狀狀、體征征、疾病病名稱等等可以使使用外文文。第六六條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)文文字工整整，字跡跡清晰，表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，語語句通順順，標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正確。書寫過過程中出出現(xiàn)錯字字時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用雙雙線劃在在錯字上上，不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來

22、的的字跡。第七七條，病病歷當(dāng)按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，并由相相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員簽簽名。實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員、試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)經(jīng)過在本本醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)合法法執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)人人員審閱閱、修改改并簽名名。進(jìn)修修醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)由接收收進(jìn)修的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)根據(jù)據(jù)其勝任任本專業(yè)業(yè)工作的的實(shí)際情情況認(rèn)定定后書寫寫病歷。第八八條上上級醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有審查修修改下級級醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷的責(zé)任任。修改改時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)注明明修改日日期，修修改人員員簽名，并保持持原記錄錄清楚、可辨。第九九條因因搶救急急?；颊哒?，未能能及時書書寫病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6個個時內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以

23、注明明。第十十條對對按照有有關(guān)規(guī)定定需取得得患者書書面同意意方可進(jìn)進(jìn)行的醫(yī)醫(yī)療活動動(如特特殊檢查查、特殊殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患者者本人簽簽署同意意書。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，應(yīng)當(dāng)由由其近親親屬簽字字，沒有有近親屬屬的，由由其關(guān)系系人簽字字；為搶搶救患者者，在法法定代理理人或近近親屬、關(guān)系人人無法及及時簽字字的情況況下，可可由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或或者被授授權(quán)的負(fù)負(fù)責(zé)人簽簽字。因?qū)崒?shí)施保護(hù)護(hù)性醫(yī)療療措施不不宜向患患者說明明情況的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)將有關(guān)關(guān)情況通通知患者者近親屬屬，由患患者近親親屬簽署署同意

24、書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親親屬的或或者患者者近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由患者者的法定定代理人人或者關(guān)關(guān)系人簽簽署同意意書。第二二章門門(急)診病歷歷書寫要要求及內(nèi)內(nèi)容第十十一條門(急急)診病病歷內(nèi)容容包括門門診病歷歷首頁(門診手手冊封面面)、病病歷記錄錄、化驗(yàn)驗(yàn)單(檢檢驗(yàn)報(bào)告告)、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料等。第十十二條門(急急)診病病歷首頁頁內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括患者姓姓名、性性別、出出生年月月、民族族、婚姻姻狀況、職業(yè)、工作單單位、住住址、藥藥物過敏敏史等項(xiàng)項(xiàng)目。門診診手冊封封面內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括患者者姓名、性別、年齡、工作單單位或住住址、藥藥物過敏敏史等項(xiàng)項(xiàng)目。第十十三條門(急急)診病病

25、歷記錄錄分為初初診病歷歷記錄和和復(fù)診病病歷記錄錄。初診診病歷記記錄書寫寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時時間、科科別、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往史史，陽性性體征、必要的的陰性體體征和輔輔助檢查查結(jié)果，診斷及及治療意意見和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診診病歷記記錄書寫寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時時間、科科別、主主訴、病病史、必必要的體體格檢查查和輔助助檢查結(jié)結(jié)果、診診斷、治治療處理理意見和和醫(yī)師簽簽名等。急診診病歷書書寫就診診時間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。第十十四條門(急急)診病病歷記錄錄應(yīng)當(dāng)由由接診醫(yī)醫(yī)師在患患者就診診時及時時完成。第十十五條搶救危危重患者者時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書寫寫搶救記記錄。對對收入急急診觀察察室的患患者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書寫

26、寫留觀期期間的觀觀察記錄錄。第三三章住住院病歷歷書寫要要求及內(nèi)內(nèi)容第十十六條住院病病歷內(nèi)容容包括住住院病案案首頁、住院志志、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、化驗(yàn)單單(檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料料、特殊殊檢查(治療)同意書書、手術(shù)術(shù)同意書書、麻醉醉記錄單單、手術(shù)術(shù)及手術(shù)術(shù)護(hù)理記記錄單、病理資資料、護(hù)護(hù)理記錄錄、出院院記錄(或死亡亡記錄)、病程程記錄(含搶救救記錄)、疑難難病例討討論記錄錄、會診診意見、上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、死亡病病例討論論記錄等等。第十十七條住院志志是指患患者入院院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查體、輔助檢檢查獲得得有關(guān)資資料，并并對這些些資料歸歸納分析析書寫而而成的記記錄。住住院志

27、的的書寫形形式分為為入院記記錄、再再次或多多次入院院記錄、24小小時內(nèi)入入出院記記錄、224小時時內(nèi)入院院死亡記記錄。入院院記錄、再次或或多次入入院記錄錄應(yīng)當(dāng)于于患者人人院后224小時時內(nèi)完成成；244小時內(nèi)內(nèi)入出院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者出院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成，24小小時內(nèi)入入院死亡亡記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者死亡亡后244小時內(nèi)內(nèi)完成。第十十八條入院記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容。(一一)患者者一般情情況內(nèi)容容包括姓姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、人人院日期期、記錄錄日期、病史陳陳述者。(二二)主訴訴是指促促使患者者就診的的主要癥癥狀(或或體征)及持續(xù)續(xù)時間。(三三)現(xiàn)病病史

28、是指指患者本本次疾病病的發(fā)生生、演變變、診療療等方面面的詳細(xì)細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按按時間順順序書寫寫。內(nèi)容容包括發(fā)發(fā)病情況況、主要要癥狀特特點(diǎn)及其其發(fā)展變變化情況況、伴隨隨癥狀、發(fā)病后后診療經(jīng)經(jīng)過及結(jié)結(jié)果、睡睡眠、飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性或陰陰性資料料等。與本本次疾病病雖無緊緊密關(guān)系系、但仍仍需治療療的其他他疾病情情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。(四四)既住住史是指指患者過過去的健健康和疾疾病情況況。內(nèi)容容包括既既往一般般健康狀狀況、疾疾病史、傳染病病史、預(yù)預(yù)防接種種史、手手術(shù)外傷傷史、輸輸血史、藥物過過敏史等等。(五五)個人人史，婚婚育史、女性患患

29、者的月月經(jīng)史，家族史史。(六六)體格格檢查應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照系統(tǒng)循循序進(jìn)行行書寫。內(nèi)容包包括體溫溫、脈搏搏、呼吸吸、血壓壓，一般般情況，妓膚、粘膜，全身淺淺表淋巴巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部部(肝、脾等)，直腸腸肛門，外生殖殖器，脊脊柱，四四肢，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)等。(七七)?？瓶魄闆r應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)?？菩栊枰涗涗泴？铺靥厥馇闆r況。(八八)輔助助檢查指指人院前前所作的的與本次次疾病相相關(guān)的主主要檢查查及其結(jié)結(jié)果。應(yīng)應(yīng)當(dāng)寫明明檢查日日期，如如系在其其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)所所作檢查查，應(yīng)當(dāng)當(dāng)寫明該該機(jī)構(gòu)名名稱。(九九)初步步診斷是是指經(jīng)治治醫(yī)師根根據(jù)患者者人院時時情況，綜合分分析所

30、作作出的診診斷。如如初步診診斷為多多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主主次分明明。(十十)書寫寫入院記記錄的醫(yī)醫(yī)師簽名名。第十十九條再次或或多次入入院記錄錄是指患患者因同同一種疾疾病再次次或多次次住人同同一醫(yī)療療機(jī)構(gòu)時時書寫的的記錄。要求及及內(nèi)容基基本同人人院記錄錄，其特特點(diǎn)有：主訴是是記錄患患者本次次人院的的主要癥癥狀(或或體征)及持續(xù)續(xù)時間；現(xiàn)病史史中要求求首先對對本次住住院前歷歷次有關(guān)關(guān)住院診診療經(jīng)過過進(jìn)行小小結(jié)，然然后再書書寫本次次入院的的現(xiàn)病史史。第二二十條患者入入院不足足24小小時出院院的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)人人出院記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、出院院時間、

31、主訴、入院情情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、出院情情況、出出院診斷斷、出院院醫(yī)囑、醫(yī)師簽簽名等。第二二十一條條患者者入院不不足244小時死死亡的，可以書書寫244小時內(nèi)內(nèi)人院死死亡記錄錄。內(nèi)容容包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、人院院時間、死亡時時間、主主訴、入入院情況況、人院院診斷、診療經(jīng)經(jīng)過(搶搶救經(jīng)過過)、死死亡原因因、死亡亡診斷、醫(yī)師簽簽名等。第二二十二條條病程程記錄是是指繼住住院志之之后，對對患者病病情和診診療過程程所進(jìn)行行的連續(xù)續(xù)性記錄錄。內(nèi)容容包括患患者的病病情變化化情況、重要的的輔助檢檢查結(jié)果果及臨床床意義、上級醫(yī)醫(yī)師查房房意見、會診意意見、醫(yī)醫(yī)師分析析討論意意見、所所

32、采取的的診療措措施及效效果、醫(yī)醫(yī)囑更改改及理由由、向患患者及其其近親屬屬告知的的重要事事項(xiàng)等。第二二十三條條病程程記錄的的要求及及內(nèi)容。(一一)首次次病程記記錄是指指患者入入院后由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師書書寫的第第一次病病程記錄錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者人院。8小時時內(nèi)完成成。首次次病程記記錄的內(nèi)內(nèi)容包括括病例特特點(diǎn)、診診斷依據(jù)據(jù)及鑒別別診斷、診療計(jì)計(jì)劃等。(二二)日常常病程記記錄是指指對患者者住院期期間診療療過程的的經(jīng)常性性、連續(xù)續(xù)性記錄錄。由醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫。書寫寫日常病病程記錄錄時，首首先標(biāo)明明記錄日日期，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病

33、?；颊哒邞?yīng)當(dāng)根根據(jù)病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記錄時時間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體到到分鐘。對病重重患者，至少22天記錄錄一次病病程記錄錄。對病病情穩(wěn)定定的患者者，至少少3天記記錄一次次病程記記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病患患者，至至少5天天記錄一一次病程程記錄。(三三)上級級醫(yī)師查查房記錄錄是指上上級醫(yī)師師查房時時對患者者病情、診斷、鑒別診診斷、當(dāng)當(dāng)前治療療措施療療效的分分析及下下一步診診療意見見等的記記錄。主治治醫(yī)師首首次查房房記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者人院院48小小時內(nèi)完完成。內(nèi)內(nèi)容包括括查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、補(bǔ)補(bǔ)充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診

34、療計(jì)計(jì)劃等。主治醫(yī)醫(yī)師日常常查房記記錄間隔隔時間視視病情和和診療情情況確定定，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格醫(yī)醫(yī)師查房房的記錄錄，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。(四四)疑難難病例討討論記錄錄是指由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持、召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員對確確診困難難或療效效不確切切病例討討論的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等

35、。(五五)交(接)班班記錄是是指患者者經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師發(fā)生生變更之之際，交交班醫(yī)師和接接班醫(yī)師師分別對對患者病病情及診診療情況況進(jìn)行簡簡要總結(jié)結(jié)的記錄錄。交班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)在交交班前由由交班醫(yī)師書書寫完成成；接班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接班醫(yī)師于于接班后后24小小時內(nèi)完完成。交交(接)班記錄錄的內(nèi)容容包括人人院日期期、交班班或接班班日期、患者姓姓名、性性別、年年齡、主主訴、人人院情況況、人院院診斷、診療經(jīng)經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、交班注注意事項(xiàng)項(xiàng)或接班班診療計(jì)計(jì)劃、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。(六六)轉(zhuǎn)科科記錄是是指患者者住院期期間需要要轉(zhuǎn)科時時，經(jīng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師會會診并同同意接收收后，由由轉(zhuǎn)出科科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室

36、室醫(yī)師分分別書寫寫的記錄錄。包括括轉(zhuǎn)出記記錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄錄。轉(zhuǎn)出出記錄由由轉(zhuǎn)出科科室醫(yī)師師在患者者轉(zhuǎn)出科科室前書書寫完成成(緊急急情況除除外)；轉(zhuǎn)入記記錄由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)人科室室醫(yī)師于于患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后224小時時內(nèi)完成成。轉(zhuǎn)科科記錄內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日期期、患者者姓名、性別、年齡、主訴、入院情情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目前情情況、目目前診斷斷、轉(zhuǎn)科科目的及及注意事事項(xiàng)或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入診療療計(jì)劃、醫(yī)師簽簽名等。(七七)階段段小結(jié)是是指患者者住院時時間較長長，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師每月所所作病情情及診療療情況總總結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)的內(nèi)容容包括入入院日期期、小結(jié)結(jié)日期、患者姓姓名、性性別、年年齡、主主訴

37、、入入院情況況、入院院診斷、診療經(jīng)經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、診療計(jì)計(jì)劃、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。交(接)班班記錄、轉(zhuǎn)科記記錄可代代替階段段小結(jié)。(八八)搶救救記錄是是指患者者病情危危重，采采取搶救救措施時時作的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括病情變變化情況況、搶救救時間及及措施、參加搶搶救的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員姓名及及專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)等。記記錄搶救救時間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。(九九)會診診記錄(含會診診意見)是指患患者在住住院期間間需要其其他科室室或者其其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)協(xié)協(xié)助診療療時，分分別由申申請醫(yī)師師和會診診醫(yī)師書書定的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括申請會會診記錄錄和會診診意見記記錄。申申請會診診記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)簡要要載明患患者

38、病情情及診療療情況、申請會會診的理理由和目目的，申申請會診診醫(yī)師簽簽名等。會診意意見記錄錄應(yīng)當(dāng)有有會診意意見、會會診醫(yī)師師所在的的科別或或者醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名名稱、會會診時間間及會診診醫(yī)師簽簽名等。(十十)術(shù)前前小結(jié)是是指在患患者手術(shù)術(shù)前，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對患患者病情情所作的的總結(jié)。內(nèi)容包包括簡要要病情、術(shù)前診診斷、手手術(shù)指征征、擬施施手術(shù)名名稱和方方式、擬擬施麻醉醉方式、注意事事項(xiàng)等。(十十一)術(shù)術(shù)前討論論記錄是是指因患患者病情情較重或或手術(shù)難難度較大大，手術(shù)術(shù)前在上上級醫(yī)師師主持下下，對擬擬實(shí)施手手術(shù)方式式和術(shù)中中可能出出現(xiàn)的問問題及應(yīng)應(yīng)對措施施所作的的討論記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況、手

39、術(shù)術(shù)指征、手術(shù)方方案、可可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外外及防范范措施、參加討討論者的的姓名、專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、討論論日期、記錄者者的簽名名等。(十十二)麻麻醉記錄錄是指麻麻醉醫(yī)師師在麻醉醉實(shí)施中中書寫的的麻醉經(jīng)經(jīng)過及處處理措施施的記錄錄。麻醉醉記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)另頁頁書寫，內(nèi)容包包括患者者一般情情況、麻麻醉前用用藥、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、麻醉方方式、麻麻醉期間間用藥及及處理、手術(shù)起起止時間間、麻醉醉醫(yī)師簽簽名等。(十十三)手手術(shù)記錄錄是指手手術(shù)者書書寫的反反映手術(shù)術(shù)一般情情況、手手術(shù)經(jīng)過過、術(shù)中中發(fā)現(xiàn)及及處理等等情況的的特殊記記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)術(shù)后244小時內(nèi)內(nèi)完成。特殊情情況下由由第一助助手書寫寫時，應(yīng)應(yīng)有手術(shù)

40、術(shù)者簽名名。手術(shù)術(shù)記錄當(dāng)當(dāng)另頁書書寫，內(nèi)內(nèi)容包括括一般項(xiàng)項(xiàng)目(患患者姓名名、性別別、科別別、病房房、床位位號、住住院病歷歷號或病病案號)、手術(shù)術(shù)日期、術(shù)前診診斷、術(shù)術(shù)中診斷斷、手術(shù)術(shù)名稱、手術(shù)者者及助手手姓名、麻醉方方法、手手術(shù)經(jīng)過過、術(shù)中中出現(xiàn)的的情況及及處理等等。(十十四)手手術(shù)護(hù)理理記錄是是指巡回回護(hù)士對對手術(shù)患患者術(shù)中中護(hù)理情情況及所所用器械械、敷料料的記錄錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在手術(shù)術(shù)結(jié)束后后即時完完成。手手術(shù)護(hù)理理記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)另頁頁書寫，內(nèi)容包包括患者者姓名、住院病病歷號(或病案案號)、手術(shù)日日期、手手術(shù)名稱稱、術(shù)中中護(hù)理情情況、所所用各種種器械和和敷料數(shù)數(shù)量的清清點(diǎn)核對對、巡回回護(hù)士和和手術(shù)器

41、器械護(hù)士士簽名等等。(十十五)術(shù)術(shù)后首次次病程記記錄是指指參加手手術(shù)的醫(yī)醫(yī)師在患患者術(shù)后后即時完完成的病病程記錄錄。內(nèi)容容包括手手術(shù)時間間、術(shù)中中診斷、麻醉方方式、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)簡要經(jīng)經(jīng)過、術(shù)術(shù)后處理理措施、術(shù)后應(yīng)應(yīng)當(dāng)特別別注意觀觀察的事事項(xiàng)等。第二二十四條條手術(shù)術(shù)同意書書是指手手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師向患患者告知知擬施手手術(shù)的相相關(guān)情況況，并由由患者簽簽署同意意手術(shù)的的醫(yī)學(xué)文文書。內(nèi)內(nèi)容包括括術(shù)前診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)中中或術(shù)后后可能出出現(xiàn)的并并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、患患者簽名名、醫(yī)師師簽名等等。第二二十五條條特殊殊檢查、特殊治治療同意意書是指指在實(shí)施施特殊檢檢查、特特殊治療療前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師

42、向患者者告知特特殊檢查查、特殊殊治療的的相關(guān)情情況，并并由患者者簽署同同意檢查查、治療療的醫(yī)學(xué)學(xué)文書。內(nèi)容包包括特殊殊檢查、特殊治治療項(xiàng)目目名稱、目的、可能出出現(xiàn)的并并發(fā)癥及及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽簽名、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。第二二十六條條出院院記錄是是指經(jīng)治治醫(yī)師對對患者此此次住院院期間診診療情況況的總結(jié)結(jié)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成。內(nèi)內(nèi)容主要要包括人人院日期期、出院院日期、人院情情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、出院診診斷、出出院情況況、出院院醫(yī)囑、醫(yī)師簽簽名等。第二二十七條條死亡亡記錄指指經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對死死亡患者者住院期期間診療療和搶救救經(jīng)過的的記錄，應(yīng)當(dāng)在在患者死死亡后224小時時內(nèi)完成成。內(nèi)容容包括人人院日期期、死亡亡時間、入院情情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過(重點(diǎn)記記錄病情情演變、搶救經(jīng)經(jīng)過)、死亡原原因、死死亡診斷斷等。記記錄死亡亡時間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。第二二十八條條死亡亡病例討討論記錄錄是指在在患者死死亡一周周內(nèi)，由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持，對對死亡病病例進(jìn)行行討論、分析的的記錄。內(nèi)容包包括討論論日期、主持人人及參加加人員姓姓名、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、討論意意見等。第二