糖尿病慢性并發(fā)癥的治療

1、糖尿病慢性并發(fā)癥治療依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（）第1頁(yè)糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變（主要是心腦血管疾?。┪⒀懿∽儯ㄌ悄虿∧I病，糖尿病視網(wǎng)膜病變）糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病第2頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制風(fēng)險(xiǎn)原因控制包含：高血壓、血脂代謝紊亂、抗血小板治療糖尿病患者中高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)同其它人群。糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該 140mmHg，舒張壓應(yīng)控制在 80mmHg。部分患者，如年輕沒(méi)有并發(fā)癥患者在沒(méi)有顯著增加治療負(fù)擔(dān)情況下可將收縮壓控制在 130mmHg。第3頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制生活方式干預(yù)是控制高血壓主要伎倆，主要包含健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限

2、制飲酒、心理平衡等。對(duì)糖尿病患者血壓增高初始干預(yù)方案應(yīng)視血壓水平而定。糖尿病患者血壓水平假如超出 120/80mmHg 即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以減低血壓和預(yù)防高血壓發(fā)生。血壓140/80mmHg 者可考慮開始降壓治療。糖尿病患者收縮壓160mmHg 時(shí)必須開啟降壓治療。第4頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制降壓藥品選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝影響等原因。降壓治療獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。供選擇藥品主要有 ACEI、ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、受體阻滯劑等，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥品。為到達(dá)降壓目標(biāo)，通常需要各種降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)適用藥推薦以 ACEI 或 AR

3、B 為基礎(chǔ)降壓藥品治療方案，能夠聯(lián)合使用鈣拮抗劑、吲噠帕胺類藥品、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性受體阻滯劑。第5頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制2 型糖尿病患者常見血脂紊亂是甘油三酯升高及 HDL-C 降低。糖尿病患者每年應(yīng)最少檢驗(yàn)一次血脂（包含 LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及 HDL-C。接收調(diào)脂藥品治療者，依據(jù)評(píng)定療效需要可增加檢測(cè)次數(shù)。 糖尿病患者保持健康生活方式是維持健康血脂水平和控制血脂紊亂主要辦法，主要包含降低飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇攝?。辉黾?n-3 脂肪酸、黏性纖維、植物固醇 / 甾醇攝人；減輕體重（如有指征）；增加體力活動(dòng)。 在進(jìn)行調(diào)脂藥品治療時(shí)，應(yīng)將降低 LDL-C 作為首要

4、目標(biāo)。 全部以下糖尿病患者，不論基線血脂水平怎樣，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用他汀類藥品：第6頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制a. 有明確心血管疾病，LDL-C 控制目標(biāo)是 1.8mmol/L。b. 無(wú)心血管疾病，但年紀(jì)超出 40 歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)原因者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C 控制目標(biāo)是 LDL-C2.6mmol/L 或含有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)原因，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類藥品治療。LDL-C 控制目標(biāo)是2.6mmol/L。第7頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制假如最大耐受劑量他汀類藥品未到達(dá)上述治療目標(biāo)或 LDL-C 水平稍高于 2.6m

5、mol/L 而含有他汀類藥品適應(yīng)證患者，采取他汀類藥品將 LDL-C 從基線降低 30%40% 也可帶來(lái)顯著心血管保護(hù)作用。若甘油三酯超出 11.0mmol/L，可先在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯藥品（貝特類、煙酸或魚油），以降低發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。第8頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制2 型糖尿病患者甘油三酯和 HDL-C 控制目標(biāo)分別為：甘油三酯 1.0mmol/L，女性 HDL-C1.3mmol/L。對(duì)于無(wú)法到達(dá)降脂目標(biāo)，或?qū)λ☆惢蜇愄仡愃幤窡o(wú)法耐受時(shí)，可考慮使用其它種類調(diào)脂藥品（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。妊娠期間禁用他汀類藥品治療第9頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制

6、a. 有心血管疾病史糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林。b. 2 型糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防辦法。含有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10%）者：包含大部分 50 歲男性或 60 歲女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)原因者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。上述人群中無(wú)顯著出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史、胃潰瘍或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品，如非甾體類抗炎藥或華法林）者可服用小劑量（75150mg/d）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。第10頁(yè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)原因控制c. 因?yàn)?21 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，所以不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。d.

7、 對(duì)于已經(jīng)有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替換治療。e. 對(duì)于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征糖尿病患者可使用阿司匹林 + 氯吡格雷聯(lián)合治療 1 年。f. 其它抗血小板藥品可作為替換治療藥品用于以下幾類患者：如阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、接收抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林活動(dòng)性肝病患者。第11頁(yè)糖尿病腎病改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。 低蛋白飲食：臨床糖尿病腎病期時(shí)應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功效正?；颊唢嬍车鞍兹肆繛?0.8/kg-1d-1；在腎小球?yàn)V過(guò)率下降后，飲食蛋白人量為 0.60.8/kg-1d-1，蛋白質(zhì)起源

8、應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。如蛋白攝入量0.6gkg-1d-1，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方- 酮酸制劑（開同片）。第12頁(yè)糖尿病腎病控制血糖：腎功效不全患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少降糖藥，嚴(yán)重腎功效不全患者應(yīng)采取胰島素治療，宜選取短效胰島素，以降低低血糖發(fā)生。 控制血壓：大于 18 歲非妊娠患者血壓應(yīng)控制在 140/80mmHg 以下。降壓藥首選 ACEI 或 ARB，血壓控制不佳者可加用其它降壓藥品。第13頁(yè)糖尿病腎病糾正血脂紊亂：見血脂異常章節(jié)。 控制蛋白尿：自腎臟病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有沒(méi)有高血壓，首選腎素 - 血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑（ACEI 或 ARB 類藥品），能降低尿白蛋白。因該類藥品

9、可能造成短期腎小球?yàn)V過(guò)率下降，在開始使用這些藥品 12 周內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血肌酐和鉀濃度。不推薦血肌酐 265.2mol/L（3mg/dl）腎病患者應(yīng)用腎素 - 血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑。第14頁(yè)糖尿病腎病透析治療和移植：當(dāng) eGFR 低于 60ml/（min.1.73m2）時(shí)，評(píng)定并治療潛在慢性腎臟病并發(fā)癥。對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療時(shí)，應(yīng)該盡早開始。普通腎小球?yàn)V過(guò)率降至 1520ml/min 或血清肌酐水平超出 442mol/L（5mg/dl）時(shí)應(yīng)主動(dòng)準(zhǔn)備透析治療，透析方式包含腹膜透析和血液透析。有條件糖尿病患者可行腎移植或胰 - 腎聯(lián)合移植。第15頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變良好控制血糖、血壓和血脂

10、可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。 突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需馬上轉(zhuǎn)診眼科（伴有任何程度黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)生。 激光光凝治療能夠降低高危 PDR、有臨床意義黃斑水腫及部分重度 NPDR 患者失明風(fēng)險(xiǎn)。 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療可用于糖尿病性腫患者。 視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療禁忌證，該治療不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。 非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、降低激光治療需求。第16頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變預(yù)防： 普通治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 定時(shí)進(jìn)

11、行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)在診療為糖尿病后最少每年篩查一次 DPN；對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥患者，應(yīng)該每隔 36 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。 加強(qiáng)足部護(hù)理：罹患周圍神經(jīng)病變患者都應(yīng)接收足部護(hù)理教育，以降低足部潰瘍發(fā)生。第17頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變對(duì)因治療血糖控制：細(xì)胞內(nèi)過(guò)多葡萄糖會(huì)激活細(xì)胞內(nèi)一個(gè)或多個(gè)代謝葡萄糖通路，所以長(zhǎng)久高血糖造成包含 DPN 在內(nèi)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。主動(dòng)嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療 DPN 最主要辦法。開始越早，治療效果越顯著。神經(jīng)修復(fù)：DPN 神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。主要經(jīng)過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂合成，刺激軸突再生、

12、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。慣用藥如甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等。第18頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變抗氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激是機(jī)體在高糖、缺血缺氧等損傷原因作用下，體內(nèi)產(chǎn)生高活性分子如活性氧過(guò)多或去除降低造成組織損傷。經(jīng)過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血流量，增加神經(jīng) Na+-+-ATP 酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功效。慣用藥如硫辛酸等。改進(jìn)微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流降低是造成 DPN 發(fā)生一個(gè)主要原因。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張血管、改進(jìn)血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提升神經(jīng)細(xì)胞血氧供給，可有效改進(jìn) DPN 臨床癥狀。慣用藥如前列腺素 E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。第19頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變改進(jìn)代謝紊亂：經(jīng)過(guò)抑制醛糖還原

13、酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶 C、氨基己糖通路、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。其它：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包含神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。第20頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變對(duì)癥治療治療痛性糖尿病神經(jīng)病變藥品有：抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗憂郁藥品（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥品（曲馬多和羥考酮）和辣椒素（capsaicn）等。第21頁(yè)下肢血管病變下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD） 治療目標(biāo)：包含預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展，預(yù)防心血管事件，預(yù)防缺血造成潰瘍和肢

14、端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改進(jìn)間歇性跛行患者功效狀態(tài)。所以，糖尿病性 LEAD 規(guī)范化治療包含三個(gè)部分：即一級(jí)預(yù)防預(yù)防或延緩 LEAD 發(fā)生；二級(jí)預(yù)防緩解癥狀，延緩 LEAD 進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件、生。第22頁(yè)下肢血管病變糖尿病性 LEAD 一級(jí)預(yù)防：嚴(yán)格控制造成糖尿病患者 LEAD 發(fā)生危險(xiǎn)原因，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在 4.47.2mmol/L，餐后血糖在10mmol/L，HbA1c7%。血壓控制目標(biāo)為 140/80mmHg；血脂控制目標(biāo)為 LDL-C2.1mmol/L，這么有利于預(yù)防或延

15、緩 LEAD 發(fā)生。年紀(jì) 50 歲以上糖尿病患者，尤其是合并各種心血管危險(xiǎn)原因者，如無(wú)藥品禁忌證，都應(yīng)該口服阿司匹林以預(yù)防心血管事件。對(duì)于阿司匹林過(guò)敏者或合并有潰瘍者，可服用氯吡格雷。詳細(xì)辦法以下：控制高血糖（參閱高血糖章節(jié)）、控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）、改進(jìn)血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)第23頁(yè)下肢血管病變糖尿病性 LEAD 二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上，對(duì)于有癥狀 LEAD 患者，提議應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林劑量提議為 75100mg/d；同時(shí)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間最少連續(xù) 36 個(gè)月，以及給予對(duì)應(yīng)抗血小板藥品、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥品及抗凝藥品

16、治療（圖 6）。對(duì)于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴(kuò)張藥品。當(dāng)前所用血管擴(kuò)張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。第24頁(yè)下肢血管病變糖尿病性 LEAD 三級(jí)預(yù)防：針對(duì)慢性嚴(yán)重肢體缺血患者，即臨床上表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍，F(xiàn)ontaine 分期在 3 期以上者，應(yīng)該進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。其最終目標(biāo)是減輕缺血引發(fā)疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合、防止因肢體壞死而造成截肢、提升生活質(zhì)量。在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，需行各種血管重建手術(shù)，包含外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，可顯著降低截肢率，改進(jìn)生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療包含動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）自體血

17、管旁路術(shù)等。血管腔內(nèi)治療含有微創(chuàng)、高效、可同時(shí)治療多平面病變、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前 LEAD 首選治療方法。第25頁(yè)下肢血管病變假如患者不符合血運(yùn)重建手術(shù)指征，病灶和疼痛穩(wěn)定時(shí)，可考慮藥品保守治療；當(dāng)出現(xiàn)不能耐受疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術(shù)。LEAD 三級(jí)預(yù)防治療流程見圖 7。第26頁(yè)下肢血管病變?nèi)?jí)預(yù)防流程圖：第27頁(yè)糖尿病足病糖尿病足病治療困難，但預(yù)防有效。應(yīng)對(duì)全部糖尿病患者足部進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，包含足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色改變（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度以及有否感覺(jué)異常等。假如患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺(jué)正常，沒(méi)有足畸形以及沒(méi)有顯著糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患

18、者屬于無(wú)足病危險(xiǎn)原因，可進(jìn)行普通糖尿病足病預(yù)防教育。第28頁(yè)糖尿病足病定時(shí)檢驗(yàn)患者是否存在糖尿病足病危險(xiǎn)原因； 教育患者及其家眷和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足保護(hù)； 穿著適當(dāng)鞋襪； 去除和糾正輕易引發(fā)潰瘍?cè)?。?9頁(yè)糖尿病足病糖尿病足潰瘍治療首先要判別潰瘍性質(zhì)：神經(jīng)性潰瘍常見于重復(fù)受壓部位，如跖骨頭足底面、胼胝中央，常伴有感覺(jué)缺失或異常，而局部供血是好。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺(jué)正常，但皮膚溫度低、足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失。第30頁(yè)糖尿病足病a. 對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是制動(dòng)減壓，尤其要注意患者鞋襪是否適當(dāng)。b. 對(duì)于缺血性潰瘍，則要重視處理下肢缺血，輕、中度缺血患者可進(jìn)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重患者可接收介人或血管外科成形手術(shù)。第31頁(yè)糖尿病足病c. 對(duì)于合并感染足潰瘍，及時(shí)去除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對(duì)于感染潰瘍，必須進(jìn)行徹底清創(chuàng)。依據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)和滲出物多少，選取適當(dāng)敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上選擇有效抗生素進(jìn)行治療。病程長(zhǎng)、轉(zhuǎn)診人院、已經(jīng)接收過(guò)抗生素治療足潰瘍往往是各種細(xì)菌合并感染，需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素，兼顧