大四下兒科07腹瀉病

1、腹 瀉 病Diarrhea Disease鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省婦幼保健院 小兒消化內(nèi)科內(nèi)容概述易感因素(了解)病因(重點(diǎn),掌握)發(fā)病機(jī)制(重點(diǎn),掌握)臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)，掌握)診斷(重點(diǎn),掌握)鑒別診斷 (熟悉) 治療 (重點(diǎn),掌握)預(yù)防(了解)急性腹瀉(重點(diǎn)，掌握)共同臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性和慢性腹瀉 (了解)概述腹瀉概念： 是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。年齡：6個(gè)月2歲 1歲者約占50%。季節(jié)： 四季均可發(fā)病， 病毒性秋末、春初， 細(xì)菌性夏季， 非感染性腹瀉 各季節(jié)概述按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染性：

2、飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急 性： 2周 遷延性： 2周至2個(gè)月慢 性： 2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)紊亂和/或全身感染中毒癥狀。易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，但食物以液體為主，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。易感因素正常腸道菌群未建立：不能抵抗致病菌的侵入。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌少，胃排空快殺菌力弱IgG、Ig

3、M、SIgA分泌量少（分別抗G菌和抗粘膜局部感染）口服耐受（oral tolerance）機(jī)制不完善人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍牛乳營(yíng)養(yǎng)成分、體液因子的破壞。乳具的污染。病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素病毒感染細(xì)菌感染真菌寄生蟲(chóng)輪狀病毒諾如病毒其他星狀病毒柯薩奇病毒?？刹《灸c腺病毒冠狀病毒巨細(xì)胞病毒小圓病毒等病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素病毒感染細(xì)菌感染真菌寄生蟲(chóng)念珠菌曲菌毛霉菌蟲(chóng)病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素病毒感染細(xì)菌感染真菌寄生蟲(chóng)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)阿米巴原蟲(chóng)隱孢子蟲(chóng)病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素癥狀性腹瀉機(jī)制肺炎上呼吸道感染泌尿系

4、感染中耳炎皮膚感染其他感染性疾病抗生素相關(guān)性腹瀉腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道腸道直腸局部激惹(如膀胱感染)長(zhǎng)期、大量使用抗生素病因一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。發(fā)生時(shí)間：抗生素治療2-6周時(shí)抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素飲食因素氣候因素喂養(yǎng)不當(dāng)：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物；饑

5、餓性腹瀉）過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶缺乏或活性降低)病因感染因素腸道內(nèi)感染腸道外感染非感染因素飲食因素氣候因素冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。發(fā)病機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異常”性腹瀉：腸道蠕動(dòng)功能異常 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。發(fā)病機(jī)制（滲透性腹瀉）病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹

6、 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 1分子乳糖 6分子乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 輪狀病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理 發(fā)病機(jī)制（分泌性腹瀉）ETEC 腸粘膜上皮細(xì)胞 繁殖 腸毒素 不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST） 上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合 腺苷酸環(huán)化酶 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)理以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例發(fā)病機(jī)制（滲出性腹瀉）侵襲性細(xì)菌 在腸粘膜侵襲和繁殖炎

7、癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（食餌性腹瀉）食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道，胃酸度下降 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機(jī)酸 (乳酸、乙酸） 胺類(lèi) 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進(jìn)入血循環(huán) 飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理 臨床表現(xiàn)急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉特點(diǎn):胃腸道癥狀輕無(wú)脫水無(wú)中毒癥狀重型腹瀉特點(diǎn)：胃腸道癥狀重明顯脫水，電解質(zhì)紊亂中毒癥狀重臨床表現(xiàn)輕型腹瀉病因:常由飲食因

8、素和腸道外感染所致。特點(diǎn)： 胃腸道癥狀脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)全身中毒癥狀：無(wú)大便次數(shù)增多，稀或水樣，黃或黃綠色，味酸嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。臨床表現(xiàn)重型腹瀉病因:多由腸道內(nèi)感染所致，或由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。特點(diǎn)： 胃腸道癥狀加重腹瀉頻繁，黃色水樣或蛋花湯樣，有時(shí)可有粘液血樣便嘔吐明顯，可吐咖啡色物常有腹痛、腹脹、厭食等臨床表現(xiàn)重型腹瀉病因:多由腸道內(nèi)感染所致，或由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。特點(diǎn)： 胃腸道癥狀加重全身中毒癥狀重發(fā)熱精神萎靡或煩躁不安 意識(shí)朦朧甚至昏迷休克臨床表現(xiàn)重型腹瀉病因:多由腸道內(nèi)感染所致，或由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。特點(diǎn)： 胃腸道癥狀加重全身中毒癥狀重

9、脫水 Dehydration代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis低鉀血癥：Hypokalcemia低鈣低鎂血癥明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)脫水脫水 Dehydration嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）臨床表現(xiàn)脫水 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇

10、粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克表1. 脫水程度及表現(xiàn)脫水 Dehydration臨床表現(xiàn)脫水脫水性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟 失鈉失水 失鈉=失水 失鈉失水失的比例血鈉(mmol/L) 150病理生理 細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水 無(wú)水移動(dòng)臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營(yíng)養(yǎng)不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎 表2. 脫水性質(zhì)的判斷臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis

11、原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis臨床特點(diǎn)：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大， 呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒低鉀血癥：Hypokalcemia血清K+3.5mmol/L(正常范圍：3.55.5 mmol/L)。原因嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀臨床

12、表現(xiàn)低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥低鉀血癥： 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對(duì)少 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒臨床表現(xiàn)低鉀血癥低鈣和低鎂血癥低鈣血癥：血清總

13、Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 或游離Ca2+1.0mmol/L (4mg/dl) 總Ca2+正常值：2.22.7mmol/L (911mg/dl)游離鈣正常值： 1.11.23mmol/L (4.55.5mg/dl)低鎂血癥： 血清Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl)Mg2+正常值：0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)臨床表現(xiàn)低鈣低鎂血癥低鈣和低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。臨床表現(xiàn)低鈣低鎂血癥臨床表現(xiàn)低鈣低鎂血癥低

14、鈣和低鎂血癥脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少輪狀病毒腸炎：病原體：人類(lèi)輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月2歲嬰幼兒。癥狀：起病急:常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；大便三多（水、量、次）全身感染中毒癥狀較輕 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎：大便性狀：黃色或黃綠色，稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，可有少量白細(xì)胞。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累、皮疹等。預(yù)后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原檢測(cè)：感染后

15、13天既有病毒從大便排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。 幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)諾如病毒腸炎：病原體：人類(lèi)諾沃克病毒（HNV) 發(fā)病季節(jié)：9月到次年4月。發(fā)病年齡：年長(zhǎng)兒或成人。癥狀：起病急:可有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐、腹瀉輕重不等，大便量中等；全身感染中毒癥狀：腹痛、頭痛、肌肉痛、發(fā)熱、乏力 脫水：多為等滲性脫水，重癥伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)諾如病毒腸炎：大便性狀：稀糊狀或水樣，無(wú)膿血及粘液。大便鏡檢多無(wú)異常并發(fā)癥：無(wú)預(yù)后：自限性疾病，病程23天。病毒檢測(cè)：感染后23天從大便中可檢測(cè)出病毒。 治療：無(wú)特效療法，對(duì)癥為主幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性細(xì)菌引起

16、的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；年齡不限癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢無(wú)白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：（類(lèi)似菌痢癥狀）發(fā)病季節(jié)：全年都可發(fā)病，多發(fā)生在夏季；特點(diǎn)：起病急，腹瀉頻繁,常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至發(fā)生驚厥、感染性休克。大便：粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：（類(lèi)似菌痢癥狀）特殊細(xì)菌

17、：（非法定傳染?。┛漳c彎曲菌小腸結(jié)腸炎：常侵犯空腸和回腸，膿血便，劇烈腹痛，易誤診為闌尾炎?？刹l(fā)嚴(yán)重的全身感染：如敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等?？赡芘c格林巴利綜合征有關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： （非法定傳染?。┨厥饧?xì)菌： （類(lèi)似菌痢癥狀）鼠傷寒沙門(mén)氏菌小腸結(jié)腸炎：有胃腸炎型和敗血癥型。常有發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。60%為院內(nèi)交叉感染

18、，世界范圍內(nèi)有增多的趨勢(shì)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)的腸炎：金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于長(zhǎng)期、大量使用光譜抗生素、激素后，或繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數(shù)為血便大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、成簇的G+球菌。大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)。凝固酶陽(yáng)性。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)的腸炎：假膜性小腸結(jié)腸炎由艱難梭狀芽孢桿菌引起，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4-6周發(fā)病表現(xiàn)為腹瀉、黃綠色水樣便，可有假膜排出，或血便?？砂橛忻撍?、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等大便厭氧菌培養(yǎng)等有助于診斷。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎

19、的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)的腸炎：真菌性腸炎多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便,帶有少量黏液,無(wú)腥臭,每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒諾如病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便病因：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)人工喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良：胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，吸收面積減少等長(zhǎng)期濫用抗生素：腸道菌群紊亂過(guò)敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受遷延性和慢性腹瀉特點(diǎn)：病因復(fù)雜發(fā)病機(jī)理不清治療棘手對(duì)兒童危害大：營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的4 倍遷延性和慢性腹瀉臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)