腦血管病-1課件

1、腦 血 管 疾 病 cerebrovascular diseases中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 谷文萍Wenping Gu,MD.PhD. Neurology Department, Xiangya Hospital, central south University第一頁，共七十頁。腦血管疾病(jbng)Cerebrovascular Diseases， CVD在腦血管病變基礎(chǔ)(jch)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙 the cerebral diseases that are resulted from various cerebrovascular diseases第二頁，共七十頁。第三

2、頁，共七十頁。第四頁，共七十頁。急性(jxng)腦血管疾病分類classification of acute cerebrovascular diseases短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）頸動脈系統(tǒng)(xtng)internal carotid artery system TIA椎基底動脈系統(tǒng)basilar-vertebral artery system TIA腦卒中（stroke, apoplexy, cerebrovascular accident）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）腦出血（intracerebra

3、l hemorrhage, ICH）腦梗死 (cerebral infarction) 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 (arterothrombotic cerebral infarction)腦栓塞(cerebral embolism)腔隙性腦梗死(lacunar infarction), 等第五頁，共七十頁。其他(qt)分類腦血管疾病 other classification of cerebrovascular diseases椎基底動脈供血不足（Vertebrobasilar arterial insufficiency）腦血管性癡呆(chdi)（cerebral vascular de

4、mentia）高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm）顱內(nèi)血管畸形（intracranial vascular malformation）腦動脈炎（cerebral arteritis）顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成（thrombosis of venous sinus）顱外段動、靜脈疾病其他動脈疾病(other arterial diseases)第六頁，共七十頁。腦的血液循環(huán)(xu y xn hun)blood circulation of cerebullar頸內(nèi)動脈(dngmi)系統(tǒng)(internal car

5、otid artery system) 椎基底(j d)動系統(tǒng)(basilar-vertebral artery腦組織(brain tissue) 靜脈系統(tǒng)(vein system) 靜脈竇(vein sinuses) 頸內(nèi)靜脈(internal carotid vein)第七頁，共七十頁。頸內(nèi)動脈(dngmi)系統(tǒng)internal carotid artery system眼動脈(dngmi)(ophthalmic artery后交通動脈(posterior communicating artery)脈絡(luò)前動脈(anterior choroidal artery)大腦前動脈(anterior

6、 cerebral artery)大腦中動脈(middle cerebral artery)第八頁，共七十頁。椎-基底(j d)動脈系統(tǒng)vertebrobasilar circulation椎動脈vertebral artery基底動脈(dngmi)basilar artery大腦后動脈posterior cerebral artery第九頁，共七十頁。腦的供血區(qū)域(qy)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(internal carotid artery)又稱前循環(huán),供應(yīng)額、顳、頂葉和基底核等大腦半球前3/5血流provide the blood of frontal lobe,temporal lobe and

7、parietal lobe ,et al椎-基底動脈系統(tǒng)（basilar-vetebral artery)又稱后循環(huán)，供應(yīng)小腦、腦干、丘腦(qino)和枕、顳葉等大腦半球后2/5血液 provide the blood of cerebellum ,brain stem,cerebral ganglion,occipital lobe,第十頁，共七十頁。腦動脈細(xì)小(xxio)分支穿通支（perforating branch）間腦(diencephalon)、紋狀體(corpus striatum)、內(nèi)囊(internal capsule)、腦干基底部中線(zhngxin)旁結(jié)構(gòu)皮質(zhì)支（cort

8、ical branch） 大腦半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)與腦干的背外側(cè)腦底動脈(dngmi)環(huán)大腦中動脈近端基底動脈 第十一頁，共七十頁。第十二頁，共七十頁。第十三頁，共七十頁。腦動脈(dngmi)側(cè)支循環(huán)compensatory circulationWillis環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動脈(dngmi) internal carotic artey雙側(cè)大腦前動脈 anterior cerebral artey雙側(cè)大腦后動脈 posterior cerebral artery前交通動脈 anterior communicating artery雙側(cè)后交通動脈 posterior communicating ar

9、tery第十四頁，共七十頁。其他(qt)側(cè)支循環(huán)(other compensatory circulation)大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支在大腦表面彼此(bc)交通頸內(nèi)、外動脈圍繞眼耳、鼻、的深淺分支互相吻合大腦動脈皮質(zhì)支與來自頸外動脈的腦膜動脈分支也存在豐富的側(cè)支吻合分水嶺腦梗死cerebral watershed infarction第十五頁，共七十頁。腦的靜脈(jngmi)(cerebral veins)大腦(dno)上靜脈大腦中靜脈大腦下靜脈superior,middle,inferior cerebral veins上矢狀竇Superior sagittal sinus海綿(himin

10、)竇sinus橫竇Transverse sinus大腦大靜脈Great cerebral vein直竇Straight sinus頸內(nèi)靜脈Internal carotidvein已狀竇Sigmoid sinus下矢狀竇Inferior sagittal sinus大腦鐮靜脈Falx cerebral vein第十六頁，共七十頁。腦血流及其調(diào)節(jié)(tioji)blood circulation regulation 腦血供豐富。在正常情況下，腦血流量（CBF）具有自動調(diào)節(jié)作用：CBF=（MAP-ICP）r4/（8L）。在缺血或缺氧的病理狀態(tài)下，腦血管的自動調(diào)節(jié)機制紊亂，血管擴張或反應(yīng)異常，腦水腫和

11、顱內(nèi)壓升高(shn o)，就會出現(xiàn)缺血區(qū)的充血和過度灌注或腦內(nèi)盜血現(xiàn)象In the normal conditions , cerebral blood flow can autoregulate . CBF can increase while cerebral perfusion pressure rises and cerebrovascular resistance is decreased. In the ischemic and hypoxic pathologic behavior, the autoregulation mechanisms disorder,blood ves

12、sels ectasia or response abnormality ,cerebral edema and intracranial pressure will rise ,so it appears hyperemia and superperfusion or cerebral steal phenomenon in the ischemic region第十七頁，共七十頁。腦卒中(Stroke)發(fā)病率、死亡率、致殘率均高與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類三大致死病因不但危害中老年人健康，而且發(fā)病有年輕化趨勢給社會和家庭帶來沉重(chnzhng)的負(fù)擔(dān)morbidity, mortality

13、 and mutilation rate of stroke are high第十八頁，共七十頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)epidemiology我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時點(sh din)患病率分別為219/10 萬、116/10 萬和719/10 萬農(nóng)村地區(qū)分別為185/10 萬、142/10 萬和394/10 萬第十九頁，共七十頁。在對腦卒中進(jìn)行有效治療的同時積極開展針對腦血管疾病危險因素的預(yù)防更加(gnji)重要the preservation of the risk factors is more important than the treatment of

14、stroke第二十頁，共七十頁。分類(fn li)classification 一級預(yù)防：防發(fā)生first-level prevention: prevent occurrence二級預(yù)防：防復(fù)發(fā)second-level prevention: prevent recidivation三級預(yù)防：發(fā)病(f bng)后治療third-level prevention: the therapy after morbility第二十一頁，共七十頁。一級預(yù)防(primary prevention)指發(fā)病(f bng)前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達(dá)到腦卒中不發(fā)

15、生或推遲發(fā)病年齡的目的第二十二頁，共七十頁。腦卒中危險(wixin)因素risk factors 可干預(yù)性may intervene ：高血壓(hypertension)、心臟病(heart dieases) 、糖尿病(diabetes) 、血脂異常(hyperlipemia) 、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作(historic stroke) 、吸煙(smoking) 、酗酒(heavy alcohol consumption) 、肥胖、無癥狀性勁動脈狹窄、口服避孕藥物、肺炎衣原體感染(gnrn)、情緒應(yīng)激、抗凝治療等不可干預(yù)性non-intervention ：年齡、性別、種族、遺傳

16、因素等第二十三頁，共七十頁。二級預(yù)防(yfng)(secondary prevention )是針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，糾正(jizhng)所有可干預(yù)的危險因素，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險性的目的二級預(yù)防主要是防止中風(fēng)復(fù)發(fā)第二十四頁，共七十頁。腦卒中主要癥狀和體征sings and symptoms起病突然(onste suddenly)全腦癥狀(whole brain symptom )局灶性癥狀和體征(focal sings and symptoms)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(xtng)表現(xiàn) (internal carotid artery)椎-基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn) (ba

17、silar-vetebral artery)腦膜刺激征 (meningeal irritation sign)第二十五頁，共七十頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)transient ischemic attack第二十六頁，共七十頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)transient ischemic attack , TIA腦動脈一過性供血不足(bz) transient insufficiency of blood in cerebral arteries短暫發(fā)作 transient attack局灶性腦功能障礙 focal brain disorder24小時內(nèi)完全恢復(fù) complete reco

18、very in 24 hours可反復(fù)發(fā)作 recurrent attacks第二十七頁，共七十頁。病因(bngyn)和發(fā)病機制etiopathogenisis and pathogenesy微栓塞 microembolism腦血管痙攣、狹窄或受壓 cerebrovascular spasm血流動力學(xué)改變hemodynamics disorders血壓(xuy)、血液成分改變blood compotents disorders其他 others 第二十八頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)clinical situation50歲 patients older than 50, 常伴有動脈硬化、高血壓、糖尿

19、病、冠心病等 accomply with angiosclerosis, hypertension, diabetes, coronary artery disease發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙 acute onset of a neurologic deficit持續(xù)時間短 ，24小時(xiosh) neurologic deficit persists for less 24 hours不留后遺癥 no residual可反復(fù)發(fā)作 recurrent attacks第二十九頁，共七十頁。頸內(nèi)動脈(dngmi)系統(tǒng)TIA TIA of internal carotid artery

20、短暫性偏側(cè)或單肢無力 transient hemiparesis面部(min b)、單肢或偏身麻木 hemisensory disturbances同向偏盲或單眼一過性失明 homonymous hemianopia or transient ocellanae acroisa失語 aphasia第三十頁，共七十頁。椎基底動脈(dngmi)系統(tǒng)TIATIA of vertebrobasilar circulation眩暈（vertigo）、復(fù)視(f sh)（diplopia）、吞咽困難（acataposis）、共濟失調(diào)（ataxia）交叉性癱瘓（crossed paralysis）跌倒發(fā)作（d

21、rop attack）、短暫全面性遺忘癥（transient global amnesia TGA）、雙眼視力障礙發(fā)作（the onset of binocular vision disorders）第三十一頁，共七十頁。診斷(zhndun)approach to diagnosis中老年患者 senior突然(trn)出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙 acute onset of a neurologic deficit24小時完全恢復(fù) complete recovery in 24 hoursCT、MRI（）TCD監(jiān)測第三十二頁，共七十頁。鑒別(jinbi)診斷differential diagno

22、sis部分(b fen)性癲癇（part epilepsy）梅尼埃病（Meniere disease）顱內(nèi)占位性病變（intracranial spaceoccupying lesion）第三十三頁，共七十頁。治療(zhlio)treatment藥物治療(drug treatment)抗血小板聚集(jj) (antiplatelet therapy)Asprin 50150mg，po， Qd噻氯匹定（ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)雙嘧達(dá)莫 (dipyridamole,DPA)奧扎格雷(ozagrel) 80mg，ivgtt，bid抗凝 (anticoagulatio

23、n)肝素(heparin)100mg+5%葡萄糖500ml，ivgtt，1020滴/min低分子肝素(low molecular weight heparin)4000IU，腹壁皮下注射，bidWarfarin 鈣拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪（nimodipine、flunarizine）其他（others）中藥治療（tranditional medicine treatment）擴血管治療：罌粟堿、倍他司丁、煙酸（papaverine、betahistine、nicotinic acid）第三十四頁，共七十頁。治療(zhlio)treatment病因治療(etilogical treatme

24、nt)手術(shù)治療(surgery)管腔狹窄70%，伴反復(fù)TIA，可考慮(kol)介入治療或頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)第三十五頁，共七十頁。預(yù)后(yhu)prognosis腦梗死 cerebral infarction反復(fù)發(fā)作(fzu) recurrent attacks自行緩解 release without treatment第三十六頁，共七十頁。缺血性腦卒中cerebral ischemic stroke第三十七頁，共七十頁。缺血性腦卒中cerebral ischemic stroke , CIS由于腦部血液供應(yīng)障礙(zhng i)，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化又稱腦梗死（cere

25、bral infarction,CI),臨床常見類型有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞和腔隙性梗死等。腦梗死約占全部腦卒中的80Cerebral ischemic stroke is again called cerebral infarction, which is caused by insufficient inflow of blood , then ischemia and hypoxia cause local cerebral tissues ischemic necrosis or encephalomalacia 第三十八頁，共七十頁。動脈(dngmi)粥樣硬化性血栓性腦梗

26、死arterothrombotic cerebral infarction通常是指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化等血管病變(bngbin)，導(dǎo)致的官腔狹窄或閉塞并進(jìn)而發(fā)生學(xué)栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征the vessel diseases are caused by cerebral arterial stems or its cortex branches atherosclerosis and various arteritis, which cause vessel constriction or emphraxis

27、 and then form thrombosis and local blood flow breaks. So cerebral tissue ischemia, hypoxia ,softening and necrosis,which cause corresponding nervous system symptoms and signs. 第三十九頁，共七十頁。病因(bngyn)etiopathogenisis腦動脈粥樣硬化cerebral atherosclerosis高血壓 hypertension糖尿病 diabetes 血脂異常hyperlipemia腦動脈炎cerebra

28、l arteritis 結(jié)締組織疾病connective tissue diseases先天性血管畸形congenital vascular malformation真性紅細(xì)胞增多(zn du)癥polycythemia rubra vera血高凝狀態(tài)hypercoagulabale state 血小板增多癥thrombocythemia 第四十頁，共七十頁。發(fā)病(f bng)機制nosogenesis腦梗死(cerebral infarction)灶形成機制腦血流障礙(cerebral blood flow disorder)神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害(nerve cell ischemia dam

29、age )能量代謝障礙(energy metabolism disorder )和酸中毒(acidosis )興奮性氨基酸（excitatory amino acid)毒性和鈣超載(calcium overload)磷脂降解(phospholipid degradation )和脂類介導(dǎo)的毒性作用自由基(free radical)損傷缺血性腦水腫(ischemic brain edema )一氧化碳(nitric oxide)毒性即早基因(jyn)(immediate early genes)、神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factors)和熱休克蛋白(heat shock prot

30、ein)等基因表達(dá)改變細(xì)胞因子第四十一頁，共七十頁。再灌注(gunzh)時間窗reperfusion time window超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶，采取腦保護(hù)措施減輕再灌注(gunzh)損傷，目前普遍把腦缺血的超早期治療時間窗定為6小時之內(nèi)The key to therapy is to salvage ischemic penumbra in the ultra-earlier period and take actions to reduce reperfusion damadge .At present , cerebral ischemic therapy time wind

31、ow in the ultra-earlier period is settled within 6 hours第四十二頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)clinical manifestation老年人(senior)有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病或冠心病史(with angiosclerosis, hypertension, diabetes, coronary artery disease)常在安靜或睡眠(shumin)中起病(onset at quiet or sleep)一般無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀(no headache、vomit、coma）第四十三頁，共七十頁。頸內(nèi)動脈(dngmi)系

32、統(tǒng)腦梗死臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)頸內(nèi)動脈血栓形成(xngchng)（internal carotid artery thrombosis）大腦中動脈血栓形成(middle cerebral artery thrombosis)大腦前動脈血栓形成(anterior cerebral artery thrombosis)第四十四頁，共七十頁。第四十五頁，共七十頁。第四十六頁，共七十頁。椎-基底(j d)動脈系統(tǒng)腦梗死(basilar-vetebral artery system infarction)大腦后動脈血栓形成(posterior cerebral arte

33、ry thrombosis)椎動脈血栓形成(vetebral artery thrombosis)延髓背外側(cè)(wi c)綜合征(Wallenberg syndrome)基底動脈血栓形成(basilar artery thrombosis)腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gubler syndrome)閉鎖綜合征(locked-in symdrome)基底動脈尖綜合征(top of the basilar artery syndrome)第四十七頁，共七十頁。第四十八頁，共七十頁。第四十九頁，共七十頁。輔助(fzh)檢查auxiliary examination血常規(guī)BR和生化檢查CTMRI血

34、管(xugun)造影(cerebral arteriography) DSA、CTA、MRAB超、TCDSPECT、PETCSF第五十頁，共七十頁。急性期一般(ybn)治療general treatment in acute stage維持呼吸功能(retain respiratory function)調(diào)整(tiozhng)血壓(adjusted blood pressure)控制血糖(control blood sugar)控制體溫(control body temperature)預(yù)防并發(fā)癥(precaution complication)營養(yǎng)支持(nutritional support

35、)第五十一頁，共七十頁。急性期溶栓治療(zhlio)thrombolysis treatment溶栓時間窗（time window)起病3小時內(nèi)，36小時可慎重選擇病例，6小時后療效不佳，并有較大出血危險適應(yīng)征(indcation)年齡小于75歲癱瘓肢體肌力3級以下無明顯(mngxin)意識障礙用藥時血壓低于180/110mmHg禁忌征(taboo)有出血傾向、大面積腦梗死、嚴(yán)重心、肝、腎疾病者常用藥物(general drug )組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(tPA)尿激酶(UK)鏈激酶(SK)溶栓治療有顱內(nèi)或身體其他部位出血的危險，有的可導(dǎo)致死亡第五十二頁，共七十頁。其他(qt)治療(ot

36、her treatment)抗凝治療(anticoagulation)降纖治療（defibrase）抗血小板聚集(antiplatelet aggregation )治療腦保護(hù)治療(brain conservation )神經(jīng)保護(hù)劑壓低溫治療脫水降顱壓(dehydration )血液稀釋療法(lio f)(hemodilution )中醫(yī)中藥治療(Chinese crude drug )外科介入治療(surgery)卒中單元（stroke unit,SU）第五十三頁，共七十頁。康復(fù)(kngf)期治療treatment in convalescence stage康復(fù)治療(zhlio) conv

37、alescent care二級預(yù)防 second-level prevention第五十四頁，共七十頁。腦栓塞cerebral embolism第五十五頁，共七十頁。腦栓塞cerebral embolism是指各種栓子隨血流進(jìn)人顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)(xingyng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙Cerebral embolismcerebral tissue ischemia , necrosis and cerebral function disorders that are caused by various emboli entering cranium artery

38、system following blood flow and making blood vessel acutely emphraxis第五十六頁，共七十頁。病因(bngyn)etiopathogenisis心源性腦栓塞(Cardiogenic cerebral embolism)心房顫動AF心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病感染性心內(nèi)膜炎心肌梗死、心肌病心臟手術(shù)先天性心臟病心臟腫瘤非心源性腦栓塞(nonCardiogenic cerebral embolism)原因(yunyn)不明(unknown aetiology)第五十七頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)clinical manifestation任何年齡均

39、可發(fā)病，青壯年多見。活動中突然(trn)起病，數(shù)秒或數(shù)分達(dá)高峰，是發(fā)病最急的腦卒中，且多為完全性卒中Cerebral embolism can be found at any age, but most of them is at young prime of ones life.The onset suddenly starts at activities, achieves peaks after a few second or minutes. It is the acutest stroke among all strokes,and most of them are complete

40、d strokes局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能相對應(yīng)Limited nerve deletion symptoms are corresponded with embolism artery sufficient blood regions大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病Most of patients trouble proepisode that emboli come from 第五十八頁，共七十頁。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)diagnosis and differential diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。應(yīng)注意與腦血栓形成(xngchng)、腦出血的鑒別According to histery and clinical manifestation 第五十九頁，共七十頁。治療(zhlio)treatment腦栓塞治療(cerebral embolism treatment)與動脈血栓性腦梗死的治療基本相同原發(fā)疾病治療(primarily disease treatment)控制心律失常(xn l sh chn)手術(shù)治療先天性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病控制感染性心內(nèi)膜炎第六十頁，共七十頁。腔隙性梗死(n