腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片課件

1、 腦出血 (Intracerebral hemorrhage，ICH)南方(nnfng)醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院神經(jīng)內(nèi)科謝惠芳第一頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦出血第二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片概念(ginin) 腦出血(ch xi)是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血(ch xi) 占全部腦卒中的20%30%第三頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片病例(bngl)分析患者,男性,65歲,因突發(fā)左側(cè)肢體無力4小時入院.患者于入院當天上午9時左右突感左側(cè)肢體

2、無力,左上肢(shngzh)無法上抬,左手持物不能,無法自行站立及行走,同時伴有右側(cè)輕微頭痛,無惡心、嘔吐，無頭暈，無四肢抽搐，無發(fā)熱，在家自測血壓182/90mmHg，為進一步診治遂來我院。第四頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片既往(j wn)有高血壓及糖尿病史入院查體:血壓175/88mmHg,神志呈嗜睡,言語尚流利,雙眼球位置居中,向各方活動不受限,雙側(cè)瞳孔等大同圓,D=3mm,對光反射靈敏,示齒時左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左,左側(cè)偏癱,左上肢肌力0級,左下肢肌力2級；左偏身痛覺減退；左側(cè)肢體肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射較活躍；左上肢霍

3、夫曼征（+），左下肢巴彬斯基氏征（+），頸軟，克匿格氏征（-）。第五頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片入院(r yun)后急查頭顱CT第六頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片診斷(zhndun)分析該患者的診斷？(定位診斷?定性(dng xng)診斷?)可能的病因？第七頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片病史(bn sh)特點1,老年男性2,既往有高血壓及糖尿病史3,此次急性起病4,起病后臨床上主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力伴頭痛(tutng)5查體:血壓高,神經(jīng)系統(tǒng)主

4、要陽性體征:嗜睡，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)偏癱及偏身感覺障礙.6,頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)(殼核)有一腎形高密度病灶第八頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片初步診斷: 1.高血壓性腦出血(右側(cè)(yu c)殼核) 2.高血壓病3級(極高危) 3.2型糖尿病病因:高血壓第九頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片高血壓(Hypertension) 最常見的病因(bngyn)腦血管畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病)：多見于年青人腦淀粉樣血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy，CA

5、A)：多見于70歲以上，多發(fā)腦葉出血其它：腦動脈炎 、血液病、腦腫瘤、抗凝及溶栓治療等病因(bngyn)第十頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片高血壓性腦出血: 腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層。長期高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，形成粟粒狀動脈瘤.粟粒狀動脈瘤主要分布在基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦(xiono)齒狀核；在血壓驟升時易破裂出血。發(fā)病(f bng)機制第十一頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈,自腦底 部的動脈呈直角分出,受壓力較高的血流沖

6、擊,易導致血管(xugun)破裂出血, 故又稱為出血動脈。 非高血壓性腦出血：由于病因不同,發(fā)病機制各異。發(fā)病(f bng)機制第十二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片發(fā)病(f bng)機制 高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，一般不超過1-2小時，有些病例(bngl)24小時后血腫仍在擴大，多因活動性出血或早期再出血所致。血腫再擴大易發(fā)生于 血壓顯著增高 有飲酒史、肝病及凝血功能障礙者 病人(bngrn)未安靜臥床或長途搬運 早期不適當用甘露醇過度脫水治療第十三頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片發(fā)病(

7、f bng)機制 CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)(xngti)規(guī)則, 密度均一 活動型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均 多發(fā)性腦出血多見于 淀粉(dinfn)樣血管病 血液病 腦腫瘤 出血48h后進入腦水腫高峰期 臨床癥狀，體征可加重第十四頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片病理(bngl) 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70%，其中(qzhng)殼核出血占44%55%，丘腦出血為1013%。腦葉10%腦干10%小腦齒狀核10%第十五頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片病理(bngl) 大

8、腦中動脈豆紋動脈-42% 基底動脈腦橋支-16% 大腦后動脈丘腦支-15% 小腦(xiono)上動脈分支(供應小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%高血壓性腦出血好發(fā)動(fdng)脈第十六頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿(chngmn)腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理(bngl)非高血壓性腦出血多位于(wiy)皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病第十七頁，共七十一頁。腦出血Intracerebr

9、alhemorrhageICH幻燈片 出血側(cè)半球腫脹(zhngzhng)充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點狀出血性軟化帶炎細胞浸潤 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成病理(bngl)第十八頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 幕上半球出血(ch xi), 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中央疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝病理(bngl) 腦疝是腦出血最常見的直接(zhji)死因第十九頁，共七十

10、一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片50-70歲，男性略多見多有高血壓病史?；顒踊蚯榫w激動時發(fā)病 起病(q bn)急驟，病情一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰高顱壓表現(xiàn)腦局灶定位體征：依出血部位及量不同而異 臨床表現(xiàn)第二十頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦出血-各部位腦出血的特點(tdin)殼核出血(Putamen hemorrhage)豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致突發(fā)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲兩眼球(ynqi)可向病灶側(cè)凝視優(yōu)勢半球可有失語出血量大可有意識障礙第二十一頁，共七十一頁。腦出血Intracer

11、ebralhemorrhageICH幻燈片丘腦(qino)出血(thalamus hemorrhage)丘腦穿通(chun tn)動脈或丘腦膝狀體動脈 對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙，深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜(凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室(nosh) 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運動優(yōu)勢側(cè)：丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等第二十二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片尾狀核頭部出血(ch xi) 較少見(sho jin), 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔

12、吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn) 第二十三頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦葉出血(ch xi)(lobar hemorrhage)病因：年輕人多為血管畸形、moyamoya病，老年人多為高血壓動脈硬化、腦淀粉樣血管病。 部位：頂葉最多見，顳、枕、額葉次之。癥狀：可無癥狀或有腦葉局灶定位癥狀。 額葉：偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索等。 顳葉：Wernicker失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇(dinxin)。 枕葉：視野缺損。 頂葉：偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲、癲癇、空間

13、構(gòu)像障礙（非優(yōu)勢側(cè)）。第二十四頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片額葉出血(ch xi)頂葉(dn y)出血第二十五頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦干出血(ch xi) (brainstem hemorrhage)腦干出血主要系由于(yuy)旁正中動脈和短旋動脈破裂所致。腦干出血中橋腦出血占7880%，其次為中腦出血，而延髓出血極為少見。第二十六頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片( 基底(j d)動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間橋腦出血(po

14、ntine hemorrhage)第二十七頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦橋大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷(hnm)、四肢癱、去大腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡第二十八頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦橋小量出血(血腫 5ml) 交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱(pintn) 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹

15、 可無意識障礙, 恢復較好第二十九頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 中腦出血(midbrain hemorrhage) 輕者 表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)動眼神經(jīng)(dngyn-shnjng)不全癱，或典型的Weber綜合征。出血量較大 波入兩側(cè)，可損害網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，病人深昏迷，四肢癱，常因壓迫中腦導水管并以顱內(nèi)壓增高，迅速死亡。第三十頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 延髓(yn su)出血(medulla hemorrhage) 小量出血 患者意識清楚,常有頸痛,嗆咳,構(gòu)音障礙及舌癱等后組顱神經(jīng)損傷癥狀,一側(cè)或雙側(cè)

16、輕癱,淺感覺減退,肢體共濟失調(diào)和眼震等。大量出血 損傷呼吸和循環(huán)中樞(zhngsh),病人可迅速死亡。 罕出 多由動靜脈畸形(jxng)或海綿狀血管瘤引起第三十一頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片小腦出血(cerebellar hemorrhage) 小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度(qn d)意識模糊第三十二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片爆發(fā)型(20%)：出血量15ml，血腫壓迫腦干，常于12天內(nèi)死于枕骨大孔疝。一般型(7

17、0%)：出血量515ml，病情發(fā)展緩慢，不少病人可存活。良性型(10%)：出血量4w): T1WI低信號, T2WI高信號 輔助(fzh)檢查2. MRI檢查(jinch) 第三十八頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片基底節(jié)區(qū)腦出血(1)T1右側(cè)外囊區(qū)有一環(huán)狀短T1信號，中心呈等T1，外周有稍長T1信號，占位性明顯；(2)T2像上述病灶呈長T2信號，中心呈等T2，外周有水腫；(3，4，5)增強(zngqing)，血腫呈環(huán)狀強化。89男32歲，急起頭痛，口角(kujio)歪斜，左側(cè)肢體無力2天。伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力IV。第三十九頁，共七十一頁。腦出血

18、IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦干出血(ch xi)男24歲，頭暈(tu yn)伴視物成雙1周余。(1)腦干片狀高信號，界清，腦干不膨大，第四腦室頂受壓；(2)T2像上述病灶呈長T2信號；(3,4)增掃病灶周邊(zhu bin)強化。96第四十頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形(jxng) Moyamoya病 血管炎輔助(fzh)檢查3. 數(shù)字(shz)減影腦血管造影(DSA)查找出血原因動脈瘤腦動靜脈畸形第四十一頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 無

19、CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高(znggo)表現(xiàn)輔助(fzh)檢查4. CSF檢查(jinch) 腦壓增高 CSF呈均勻一致血性 注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿 第四十二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片血尿常規(guī)、血生化(shn hu)、凝血功能、心電圖、胸片、腦電圖、 TCD等輔助(fzh)檢查5. 其他(qt)檢查 第四十三頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片診斷要點50歲以上，多有高血壓病史，發(fā)病時血壓增高。情緒激動、體力活動時突然發(fā)病，進展迅速。腦局灶癥狀如失語、偏癱、偏身感覺障礙頭痛(tutng)

20、、嘔吐、不同程度意識障礙等顱高壓癥狀。腰穿壓力增高、血性腦脊液(其中20%左右不含血)CT呈高密度影。診斷(zhndun)第四十四頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片鑒別(jinbi)診斷 高血壓性殼核、丘腦、腦葉出血(ch xi)須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT)小腦出血可酷似(k s)腦干&小腦梗死 (CT, MRI) 第四十五頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦梗死與腦出血鑒別(jinbi) 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動(hu dng)中 起病速

21、度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識障礙 較輕或無 較重神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 可有血性 第四十六頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 發(fā)生(fshng)于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷(wishng)鑒別(jinbi)診斷第四十七頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷(hnm)尿毒癥)

22、 鑒別診斷, 線索-(3) 腦出血(突然發(fā)病(f bng)迅速昏迷)須與CT檢查(jinch)病史實驗室檢查鑒別診斷第四十八頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片腦出血急性期的治療原則保持安靜積極(jj)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓調(diào)整血壓，防止再出血加強護理，防治并發(fā)癥治療(zhlio) 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾(cn j) 降低復發(fā)率 第四十九頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片1 一般處理基本護理臥床休息，保持安靜，嚴密觀測生命體征。頭平位，昏迷患者，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，吸痰，吸氧，必要時氣管(qgu

23、n)切開。保持肢體于功能位。防褥瘡：勤翻身。無菌導尿并保留導尿管：尿失禁。插鼻胃管：兩天后不能進食應鼻飼。內(nèi)科(nik)治療第五十頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片控制血糖(xutng)在69mmol/L。維持水、電解質(zhì)平衡：45天內(nèi)適當限制入水量，無腦水腫者時間可縮短;補液量按尿量+500mL計算/d，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉可適當增加。預防肺栓塞和深部靜脈血栓形成用藥時注意心腎功能。第五十一頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片2 控制腦水腫、降低(jingd)顱內(nèi)壓病后48h5d為腦水腫高峰期。甘露醇：

24、20%甘露醇125ml，每6-8h一次，療程7-10d；心腎功能不全者慎用。速尿: 每次40mg，靜脈注射，2-4次/d。甘油: 癥狀較輕時使用，10%復方甘油溶液500ml，1/d。血清白蛋白50-100ml，1/d。地塞米松第五十二頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片3 血壓調(diào)控對于顱內(nèi)高壓所致代償(di chn)性血壓升高，一般不用降壓藥。血壓200/110mmHg :應采取降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。血壓15ml、蚓部血腫6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致梗阻性腦積水；腦葉

25、或殼核中至大量(dling)出血(40-50ml)，有明確的血管病灶(如動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。第六十三頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片 凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴重(ynzhng)心、肝、肺、腎疾病(2) 手術(shù)(shush)禁忌證第六十四頁，共七十一頁。腦出血IntracerebralhemorrhageICH幻燈片小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒(qngxng)時效果好)開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血)(3) 常用手術(shù)(shush)方法第六十五頁，共七十一頁。腦出血Intracerebralhemorrha