椎間盤及椎間孔的解剖病理課件

1、椎間盤及椎間孔的解剖病理課件椎間盤及椎間孔的解剖病理課件【要點提示】腰椎具有支持、活動和保護三大功能支持功能由椎體承擔(dān),鄰近韌帶輔助完成,由此形成腰椎乃至整個脊柱良好的支撐框架活動功能主要由上下椎體之間的椎間盤、小關(guān)節(jié)等完成,椎間盤和左右兩個小關(guān)節(jié)共同稱三關(guān)節(jié)復(fù)合體保護功能主要是指椎管、椎間孔等對鄰近神經(jīng)、血管等所起的保護作用2【要點提示】腰椎具有支持、活動和保護三大功能435465768椎管:脊柱的全部椎孔借助韌帶等組織相連,組成椎管脊髓和馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)等神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)從腰椎椎管內(nèi)通過椎管病變會導(dǎo)致腰與脊神經(jīng)支配區(qū)痛L1以下脊髓為馬尾神經(jīng)7椎管:脊柱的全部椎孔借助韌帶等組織相連,組成椎管9腰

2、椎管內(nèi)容物的解剖椎管除容納脊髓/馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根外,還容納動脈/靜脈叢/脊髓膜及其內(nèi)的腦脊液硬脊膜與椎管壁之間/血管叢的周圍,填充有豐富的脂肪組織腰段的神經(jīng)通道分為盤黃間隙/側(cè)隱窩/椎間管和脊神經(jīng)后支通道等腰神經(jīng)出椎間管后即分為前支和后支,后支及其分支在行程中有數(shù)處穿過骨性纖維管,在其內(nèi)可受到卡壓腰神經(jīng)(1-4)后支骨性纖維管,位于椎間孔后外方,橫突根部上緣處.L5神經(jīng)后支的骨性纖維管分前后兩段8腰椎管內(nèi)容物的解剖椎管除容納脊髓/馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根外,還容納911側(cè)隱窩側(cè)隱窩: 椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，存在于下位兩個腰椎 側(cè)隱窩分為上下兩部分，上部為骨關(guān)節(jié)部，下部為骨性部

3、 側(cè)隱窩上部為骨關(guān)節(jié)部(盤-黃間隙)前為纖維環(huán)、椎體上后緣 后為上關(guān)節(jié)突/關(guān)節(jié)囊/黃韌帶及下關(guān)節(jié)突前緣,外為椎間孔，內(nèi)向硬脊膜囊開放 側(cè)隱窩下部為骨性部,前為椎體后面;后為椎板峽部;內(nèi)為硬膜囊;外為椎弓根;外下椎間孔內(nèi)口,呈一扁三角間隙 側(cè)隱窩內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)10側(cè)隱窩側(cè)隱窩: 椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎腰盤黃間隙腰椎管的兩側(cè)部分平對椎間盤者稱盤黃間隙,平對椎體者稱側(cè)隱窩,其中央部分稱中央管盤黃間隙的前壁為椎間盤側(cè)部,后壁為上關(guān)節(jié)突及其前的黃韌帶,向外通連椎間管,向下續(xù)側(cè)隱窩有人稱之為椎間盤后間隙,有人稱之為側(cè)隱窩上份盤黃間隙內(nèi)主要是硬膜囊側(cè)部及其包容

4、的馬尾神經(jīng)盤黃間隙可因椎間盤后突/黃韌帶增厚或上關(guān)節(jié)突骨贅內(nèi)聚而縮窄,這時受壓迫的是下1位甚至是2位的馬尾神經(jīng),即神經(jīng)根硬膜囊內(nèi)段11腰盤黃間隙腰椎管的兩側(cè)部分平對椎間盤者稱盤黃間隙,平對椎體者椎間孔上、下界為椎弓根,前界為椎體和椎間盤后外側(cè)面,后界為椎間關(guān)節(jié)囊,黃韌帶外側(cè)緣構(gòu)成部分椎間孔后界椎間孔呈上寬下窄耳狀形,自上而下逐漸變小中立位到屈曲，椎間孔面積增大，而從中立位到背伸，椎間孔面積減少 本孔為腰神經(jīng)根和供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運的血管、神經(jīng)出椎管處12椎間孔上、下界為椎弓根,前界為椎體和椎間盤后外側(cè)面,后界為椎各部椎間孔的大小,深淺各異, 每一椎間孔均有一定的深距呈短管狀。椎間孔一詞

5、并不確切，稱椎間管合適椎間管分四壁二口,上壁為上位椎弓根的下緣,下壁為下位推弓根的上緣,前壁或內(nèi)側(cè)壁在各部不完全相同腰椎間管前壁:上部為上位椎體后緣,中部為椎間管后緣, 下部為下位椎體后緣.三者高度比例,上位椎體占距最多, 下位椎體占距最少,椎間盤占距介上述二者之間。后壁:為椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊前黃韌帶。腰黃韌帶最厚面積大,達椎間關(guān)節(jié)囊前壁。二口:內(nèi)口朝向椎管,外口朝向脊柱外側(cè)面13各部椎間孔的大小,深淺各異, 每一椎間孔均有一定的深距呈短管側(cè)隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平。腰神經(jīng)根起始部于側(cè)隱窩。正常其橫切面構(gòu)成一個近/等邊三角形。側(cè)隱窩及神經(jīng)根通道有足夠空間, 神經(jīng)根不會受擠壓或刺

6、激脊柱椎管由椎孔連接而成, 分為中央?yún)^(qū)、側(cè)區(qū)、后區(qū)和椎間孔四部分, 是硬膜囊、神經(jīng)根、硬膜外脂肪和血管等組織所占據(jù)的骨纖維性管道14側(cè)隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平。腰神經(jīng)根起始部1517腰神經(jīng)根管上腰部(Ll-3)神經(jīng)根管分兩段:(1)椎管內(nèi)段:腰13神經(jīng)根在相應(yīng)椎體的下中l(wèi)/3水平從硬膜囊發(fā)出,在橢圓形椎管的側(cè)部,以大于45的傾斜角行向外下,至相應(yīng)椎弓根下緣入椎間孔,其整個椎管內(nèi)行程長46mm,直徑細(xì),前后間隙大(2)椎間孔段:神經(jīng)根繞相應(yīng)椎弓根的下緣,從椎間孔寬大的上份走出,盡管較粗大的有神經(jīng)節(jié)位于神經(jīng)根將要出椎間孔的部位,但在椎間孔內(nèi),神經(jīng)根周圍間隙仍較大下位腰神經(jīng)根管下位

7、腰神經(jīng)根行程長,毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜.穿經(jīng)的孔道為“骨纖維性管”,包括內(nèi)側(cè)份的側(cè)隱窩和外側(cè)份的椎間孔。有人將神經(jīng)根管分為三部分:椎間盤后間隙、側(cè)隱窩和椎間孔16腰神經(jīng)根管上腰部(Ll-3)神經(jīng)根管分兩段:(1)椎管內(nèi)段:神經(jīng)根管位于椎間側(cè)方的椎間孔,為神經(jīng)根穿出的骨纖維性管道,腰段前壁為上一椎體和其下方椎間盤,后壁為上位椎骨的椎弓下切跡,下壁為下位椎骨的椎弓上切跡腰神經(jīng)根管前為椎體后面和椎間盤，后為黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上、下分別為椎上切跡和椎下切跡 17神經(jīng)根管位于椎間側(cè)方的椎間孔,為神經(jīng)根穿出的骨纖維性管道,腰1820神經(jīng)根自硬膜囊到出椎間孔的孔道稱神經(jīng)根管神經(jīng)根管可分椎管內(nèi)及椎間管內(nèi)兩部分, 近部

8、即臨床上的側(cè)隱窩部, 是自硬膜囊到椎弓峽部段, 其后壁是上關(guān)節(jié)突、椎板、黃韌帶, 外側(cè)為椎弓根, 前壁則是椎體的后外側(cè)部及間盤組織遠(yuǎn)部為椎間管部, 上下界為椎弓根, 底為上位椎體后下緣/椎間盤和下位椎體的后上緣, 頂部為黃韌帶組織腰神經(jīng)管是由不動的骨結(jié)構(gòu)(椎體/椎弓/椎板)及可動的非骨性結(jié)構(gòu)(椎間盤/黃韌帶/關(guān)節(jié)囊等)共同構(gòu)成19神經(jīng)根自硬膜囊到出椎間孔的孔道稱神經(jīng)根管21202221232224椎間孔內(nèi)韌帶椎間孔內(nèi)韌帶是骨膜或椎管內(nèi)和椎弓根膜性結(jié)構(gòu)的延續(xù)。直到2000年才確認(rèn)了它們在組織學(xué)上屬于韌帶組織。椎間孔中央?yún)^(qū)內(nèi)附著于神經(jīng)根周圍的韌帶結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為椎間孔內(nèi)韌帶椎間孔中央?yún)^(qū)韌帶和出口區(qū)橫韌帶

9、主要成分為致密的結(jié)締組織，以膠原纖維為主，呈波浪形、排列緊密，膠原纖維中含有大量的彈性纖維23椎間孔內(nèi)韌帶椎間孔內(nèi)韌帶是骨膜或椎管內(nèi)和椎弓根膜性結(jié)構(gòu)的延續(xù)椎間孔韌帶椎間孔韌帶是指位于椎間孔內(nèi)外的韌帶結(jié)構(gòu)。1969年Golub與Silverman首先較為詳細(xì)地研究了椎間孔韌帶。椎間孔韌帶分類：包括橫孔韌帶及體橫韌帶。前者是指椎間孔內(nèi)的韌帶, 根據(jù)其在椎間孔內(nèi)部位不同可分橫孔上韌帶、橫孔下韌帶, 以橫孔下韌帶多見。橫孔上韌帶起自椎弓根與橫突的夾角處, 止于同位椎體的外下緣或椎間盤的側(cè)壁, 有動靜脈分支和交感神經(jīng)從內(nèi)上方的孔隙中通過; 橫孔下韌帶橫跨于椎上切跡, 起自上關(guān)節(jié)突前面的骨緣, 水平向前走

10、行, 橫孔上下韌帶中有脊神經(jīng)通過體橫韌帶位于椎間孔的外面,從橫突連于椎體或椎間盤,分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。前者指從橫突的下面斜向前下至椎體、椎間盤或下位椎體的外上緣,后者指從橫突的上面斜向前至椎體或椎間盤24椎間孔韌帶椎間孔韌帶是指位于椎間孔內(nèi)外的韌帶結(jié)構(gòu)。1969年分布：體橫韌帶與橫孔韌帶出現(xiàn)不恒定,椎間孔內(nèi)韌帶分布廣泛,上位椎間孔內(nèi)韌帶分布較多,但無對稱性;橫孔韌帶、體橫韌帶的分布有各自特點,橫孔韌帶多位于上位腰椎,體橫韌帶多分布于下位腰椎幼兒時腰椎間孔也存在大量韌帶結(jié)構(gòu)，故椎間孔韌帶是一種先天性結(jié)構(gòu),屬正常生理組織體橫韌帶是指位于椎間孔外面,覆蓋在神經(jīng)根上的韌帶樣結(jié)構(gòu).正常情況下,覆

11、蓋在椎間孔和神經(jīng)根外,神經(jīng)根從體橫韌帶的下方穿出椎間孔椎間孔韌帶存在變異與分叉,如變異為多個細(xì)小的纖維索,這些發(fā)育不全的纖維索將椎間孔分為多個細(xì)小的間隙,勢必增加對椎間孔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的固定與限制作用25分布：體橫韌帶與橫孔韌帶出現(xiàn)不恒定,椎間孔內(nèi)韌帶分布廣泛,上腰椎間孔韌帶是由腰方肌筋膜延續(xù)凝聚而成，也可能來自后縱韌帶，即為后縱韌帶在椎間管處的延續(xù)。體橫下韌帶L1無，而L5最多橫孔韌帶與體橫韌帶是最常見的兩種椎間孔韌帶這些韌帶將椎間孔分為上下兩部分, 腰神經(jīng)根常在其上部分穿出通常認(rèn)為椎間孔韌帶是人體正常的組織結(jié)構(gòu)26腰椎間孔韌帶是由腰方肌筋膜延續(xù)凝聚而成，也可能來自后縱韌帶，神經(jīng)根斜行穿過椎間孔

12、時,在椎間孔中央?yún)^(qū)的矢狀面上有膜性結(jié)構(gòu)將神經(jīng)根外膜鞘與椎間孔的內(nèi)緣相連,呈環(huán)行,此膜性結(jié)構(gòu)局部增厚形成韌帶,共4條4條韌帶圍繞著神經(jīng)根，以神經(jīng)根為中心在椎間孔中央?yún)^(qū)呈放射狀分布.韌帶具有一定的張力,將神經(jīng)根從不同方向栓系在椎間孔的內(nèi)緣4條韌帶各自獨立,彼此通過間膜連成環(huán)形,在椎間孔中央?yún)^(qū)形成一個完整椎管內(nèi)外的分隔但成一體27神經(jīng)根斜行穿過椎間孔時,在椎間孔中央?yún)^(qū)的矢狀面上有膜性結(jié)構(gòu)將腰5骶1椎間孔區(qū)的韌帶 腰骶韌帶和腰骶弓狀筋膜恒定;椎體橫突韌帶少見,堅韌, 形似索狀.L5神經(jīng)前支在后者深面的下方穿出椎間孔 腰骶韌帶是一片連接在L5橫突前下緣與髂翼上后間的致密結(jié)締組織帶,相當(dāng)于橫突間韌帶,近似

13、冠狀位。其內(nèi)側(cè)緣游離, 與S1上關(guān)節(jié)突圍成一個向后開放的骨纖維孔,孔內(nèi)有L5神經(jīng)后支穿行。腰骶韌帶前面與L5神經(jīng)前支及伴行血管毗鄰腰骶弓狀筋膜是一片覆蓋在L5S1椎間孔外側(cè)的扁闊筋膜。向上以兩束纖維分別附著于L5橫突前下緣和椎體后外側(cè)面;向前以一片寬闊的纖維附著在L5椎體、L5S1椎間盤和S1外側(cè)面;向后下方,筋膜固定在腰骶韌帶前.腰骶弓狀筋膜下緣弓形向上游離L5S1椎間孔被筋膜分割成三個大小不同的小孔28腰5骶1椎間孔區(qū)的韌帶 腰骶韌帶和腰骶弓狀筋膜恒定;椎體橫突 B. 體橫韌帶、腰骶弓狀筋膜 二者主要出現(xiàn)在L5椎間孔29B. 體橫韌帶、腰骶弓狀筋膜 二者主要出現(xiàn)在L5椎間孔C. 橫突間韌帶

14、腱弓 在L5椎間孔，腱弓與腰骶韌帶融合30C. 橫突間韌帶腱弓 在L5椎間孔，腱弓與腰骶韌帶融合32L5/S1椎間孔31L5/S1椎間孔333234髂腰動脈腰支、L4動脈降支 L5椎間孔一般由髂腰動脈腰支或L4動脈降支供應(yīng)。33髂腰動脈腰支、L4動脈降支L5椎間孔一般由髂腰動脈腰支或L腰椎間孔處動脈腰部為腰動脈及髂腰動脈, 在盆部為骶正中動脈和骶外側(cè)動脈這些節(jié)段動脈發(fā)出的分支經(jīng)椎間孔進入椎管, 一般在椎間孔處分為三支：一支向前到椎體, 一支向后到椎弓, 中間的一支沿脊神經(jīng)根走行稱根動脈根動脈又分為前根動脈和后根動脈，供應(yīng)脊神經(jīng)前、后根和脊神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)34腰椎間孔處動脈腰部為腰動脈及髂腰動脈,

15、在盆部為骶正中動脈和脊支和背側(cè)支在椎間孔區(qū)先后發(fā)出,橫跨椎間孔.脊支發(fā)出細(xì)小分支進入神經(jīng)根及椎間孔內(nèi),靠近椎間孔時,發(fā)出背側(cè)支.背側(cè)支繼續(xù)后行在橫突下, 供給后部骨骼和脊旁肌.在L4/5椎間孔上1/3處, 應(yīng)注意L4A分支, 避免損傷.椎間孔下1/3區(qū), 動脈分支相對少而細(xì),故在該區(qū)操作出血相對較少 腰A從椎間孔前緣向外后內(nèi)發(fā)出分支在椎間孔外區(qū),后支主干及其分支與出口腰神經(jīng)前支的關(guān)系密切,血管呈“樹叉”狀從外側(cè)將神經(jīng)包繞緊貼腰椎峽部外緣, 將后支血管及其分支推向外側(cè), 是安全方法35脊支和背側(cè)支在椎間孔區(qū)先后發(fā)出,橫跨椎間孔.脊支發(fā)出細(xì)小分支腹側(cè)節(jié)段腰動脈根動脈（脊支）交通支）橫突前支脊神經(jīng)節(jié)

16、竇椎神經(jīng)36腹側(cè)節(jié)段腰動脈根動脈（脊支）交通支）橫突前支脊神經(jīng)節(jié)竇椎神經(jīng)腰椎間孔及其外側(cè)的靜脈 37腰椎間孔及其外側(cè)的靜脈 39椎管內(nèi)外靜脈通過椎間孔交通38椎管內(nèi)外靜脈通過椎間孔交通40 椎間靜脈下支在L5椎間孔往往缺乏 椎間靜脈39椎間靜脈下支在L5椎間孔往往缺乏 椎間靜脈41腰靜脈和腰升靜脈 40腰靜脈和腰升靜脈42髂腰靜脈腰支 41髂腰靜脈腰支43椎間孔內(nèi)結(jié)締組織42椎間孔內(nèi)結(jié)締組織44椎間孔及其外側(cè)結(jié)構(gòu)眾多椎間盤43椎間孔及其外側(cè)結(jié)構(gòu)眾多椎間盤45椎間孔內(nèi)及外側(cè)結(jié)構(gòu)神經(jīng)根腰動脈前支根靜脈竇椎神經(jīng)淋巴管脂肪結(jié)締組織44椎間孔內(nèi)及外側(cè)結(jié)構(gòu)神經(jīng)根46椎間孔入路臨床技術(shù)進展常用Yeung經(jīng)K

17、ambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓YESS和經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓TESSYSYESS手術(shù)視野下經(jīng)單通道可完成直視下間盤切除和神經(jīng)根減壓，也可看見硬膜外間隙、纖維環(huán)內(nèi)外側(cè)壁和椎間盤內(nèi)間隙。經(jīng)椎間孔內(nèi)Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤，由椎間盤內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織。手術(shù)操作較安全、簡單和易掌握，但適應(yīng)證相對狹窄，難以摘除脫出和游離椎間盤Hoogland通過逐級鉸除上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì),擴大椎間孔,將導(dǎo)管直接置入椎管,在內(nèi)窺鏡下,經(jīng)硬脊膜前間隙直視下取出腰椎間盤.該技術(shù)能處理各種類型椎間盤突出,還能直接取出游離椎間盤,并可同時行椎間孔擴大成形.由于是經(jīng)擴大后椎間孔進入椎管,套管易置入,不經(jīng)Kambin三角進入盤內(nèi),可避免和