外科學(xué)教學(xué)課件：外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慨述：正常體液分布、化學(xué)成分及調(diào)節(jié)體液代謝失調(diào)（失水及電解質(zhì)混亂）酸堿平衡失調(diào)體液失調(diào)的綜合防治原則。第一節(jié) 概述 人體進(jìn)行正常的代謝必須有穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(Homostasis)一旦遭受破壞，臨床上就表出疾病。 細(xì)胞周圍的體液 (血液、淋巴液、組織間液)稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。成人每日水的出入量攝入量(ml)排出量(ml)飲 水 1000-1200尿量 1000-1500食物水 700-1000皮膚不顯性蒸發(fā) 500 代謝產(chǎn)生水 300肺呼吸蒸發(fā) 300共 計(jì) 2000-2500糞 150共計(jì) 2000-2500體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：

2、80 體液細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20， 其中 組織間液 15 血漿 5總結(jié)：男的水多，女的水少，人越小，水越多， 越是胖子水越少，胖人對缺水的耐受性差。 第一間隙：容納的是細(xì)胞內(nèi)液 第二間隙：組織間液和血漿 第三間隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、 滑膜液和前房水 無功能細(xì)胞外液對體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液 消化液大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子 Na+ K+ Mg2+ 陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L1.體液滲透壓的穩(wěn)定 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容

3、量的恢復(fù)和維持 腎素醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量失水 0 .P 容量B.P 下丘-垂體ADH 腎素醛固酮 小血管收縮 口渴 腎臟 飲水 少尿 保Na+保水 0.P B.P 分類： 1、容量失調(diào)（細(xì)胞外液脫水） 2、濃度失調(diào) （低Na+ 高Na+) 3、成分失調(diào)(K+ Mg+ Ca+異常，酸 中毒、堿中毒） 此外，還有容量過多(水中毒)（一）等滲性缺水（二）低滲性缺水（三）高滲性脫水(isotonic dehydration)又稱急性缺水，混合性 缺水外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐），感染 、 創(chuàng)傷（體液喪失于第三間隙）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代

4、謝性堿中毒血Na+ 正常消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理監(jiān)測 P BP CVP PAWP 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水 （hypotonic dehydration）；失鈉 缺水外科常見 長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低1. 尿鈉減少 2. 早期尿多 3. 血鉀升高4. 出現(xiàn)休克早，容易發(fā)生直立性昏倒稱低鈉性休克。輕度缺鈉：血清鈉濃度135mmol/L中度缺鈉：血鈉 40ml / h 之后又稱原發(fā)性缺水(hypertonic dehydration) ；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難； 大面積燒傷創(chuàng)面；

5、 大汗 高滲性缺水的小結(jié) 輕度：口渴 中度：三少一高： 唾液少（煩渴、口干） 皮膚蒸發(fā)少（皮膚干燥） 尿少 尿比重高 重度：口渴，三少一高，高燒， 精神癥狀（幻覺、譫妄、昏迷等）病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值小 (血鈉測得值血鈉正常值) 體重(kg) 4輸液原則 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+三種脫水的區(qū)別又稱釋釋性低血鈉 (water intoxiction) 稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 停止水分

6、攝入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù) 鉀的生理功能：維持細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、維持心肌收縮力。（一） 低鉀血癥(hypokalemia（二） 高鉀血癥（Hyperkalemia） 血K+ 3.5 mmol / L常見原因 長期攝入不足 利尿劑 腎衰 長期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 癥狀概括為was w=general weakness全身乏力 a=anorexia 厭食 s=silent abdomen 安靜腹病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原則 濃度：（KCl） 3g / 1000ml 速度：

7、 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt (葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素) iv gtt陽離子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣 (一) 低鈣血癥 (Hypocalcemia） （二) 高鈣血癥 （hypercalcemia） 血Ca2+

8、 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素 鎂有維持肌肉收縮性、神經(jīng)應(yīng)激性的作用；并激活多種酶、 促進(jìn)能量的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用。 (一) 鎂缺乏（magnesiumdeficiency） (二) 鎂過多（magnesium excess）常見原因 吸收障礙綜合征 長期消化液喪失 長期無鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值常伴有K+和Ca2+缺乏，可先

9、予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！總結(jié)：鎂缺乏與缺鈣是一樣的癥狀 對鎂缺乏者 一般總是先補(bǔ)鉀 不改善時(shí)再給鈣，還不緩解再補(bǔ)鎂。Mg2+ 3 mmol / L常見原因 腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析酸堿平衡的失調(diào) 凡在溶液中能產(chǎn)生H+的物質(zhì)稱為酸，能與H+結(jié)合的

10、物質(zhì)稱為堿。例如： H2CO3 H+HCO 酸 堿 正常人血清的PH值維持在7.357.45之間，平均為7.40，略偏堿。 -3體液酸堿平衡靠血液的緩沖體系、肺呼吸、及腎的排酸共同完成。 緩沖體系： HCO3-反映代謝因素、paco2反映呼吸因素酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓 Kuss mall(德國人)呼吸，中醫(yī)稱抬肩呼吸。診斷 病史； 呼吸率

11、 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv get 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常 HCO3- (mmol)=(正常值-測值）x體重（kg） x0.4（換算為5%NaCO3ml 需除以0.6）先用一半邊治療、邊觀察，逐步糾正體內(nèi)H+丟失過多、HCO3- 增多主要病因 胃液喪失：嘔吐、長期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出

12、 臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正常原發(fā)病的積極

13、治療改善通氣 氣管插管 氣管切開機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率控制感染、擴(kuò)張小支氣管肺泡通氣過度，CO2排出過多主要病因 癔病 疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥 呼吸機(jī)過度通氣 代償 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有限） 腎：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出 臨床表現(xiàn) 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震顫、手足搐搦診斷 病史 呼吸率 血?dú)猓簆H 、PaCO2 應(yīng)特別重視原發(fā)病的治療紙袋罩住口鼻調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)1血容量補(bǔ)充優(yōu)先2解除病因?yàn)橹?. 遵循半量試探原則4調(diào)節(jié)體液失衡遵循基本次序 容量、 電解質(zhì)（鈉、鉀）及酸堿 問題。5體液失調(diào)的糾正 容量:已丟失量 、當(dāng)日需要量、額 外

14、丟失量 一般將失水為分三度： 輕度：2% （相當(dāng)于體重丟失） 中度：4% 重度：6% 當(dāng)天只能給一半，其余一半在以后的2天內(nèi)給予。 一般按2000ml計(jì)（40ml/kg） 其中： 1500ml為糖水， 500ml為糖鹽水 （每天糖100-1500克，NaCl4-5克） KCL 3-4克1. 體溫每增加1，增加日需要量的10%（200ml），給糖水。2. 室溫32以上每增加1，也增加當(dāng)日需要量的10%，出汗多時(shí)一半給鹽水。3. 呼吸加快或氣管切開者，每天從肺部蒸發(fā)的水分可增加2-3倍，正常350ml/天，因此可增至700-1050ml，用糖水補(bǔ)充。4. 胃腸液的丟失量（嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、瘺等）。 三種量之和即為每天需要的輸液量，補(bǔ)液量最好能保證每小時(shí)有50ml/kg左右尿量，尿比重在1.010-1.020之間，24h尿氮總量在4g以上等。電解質(zhì)