酮癥酸中毒培訓(xùn)

1、酮癥酸中毒一概述：酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產(chǎn)物,包括乙酰乙酸、 羥 J 酸和丙酮三種成分。正常情況下,機(jī)體產(chǎn)生少量酮體,隨著血液運(yùn)送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織,作為能量來(lái)源被利用,血中酮體濃度很低,一般不超過(guò) 1.0 毫克/分升,尿中也測(cè)不到酮體。當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分,如饑餓禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)情況下,脂肪分解過(guò)多時(shí),酮體濃度增高, -部分酮體可通過(guò)尿液排出體外,形成酮尿。當(dāng)肝內(nèi)酮體生成的量超過(guò)肝外組織的利用能力,血酮體濃度就會(huì)過(guò)高,導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥。酮體中的乙酰乙酸和 -羥丁酸都是酸性物質(zhì),在血液中積蓄過(guò)多時(shí),可使血液變酸而引起酸中毒,稱(chēng)為酮癥酸中毒二臨床表現(xiàn)酮癥

2、酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度 3 種情況。輕度 pH 7.3 或碳酸氫根 15mmol/L ;中度 pH 7.2 或碳酸氫根 10mmol/L ;重度 pH 7.1 或碳酸氫根 5mmol/L,后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面:糖尿病癥狀加重多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。胃腸道癥狀包括食欲下降、惡心嘔吐。呼吸改變部分患者呼吸中可有類(lèi)似爛蘋(píng)果氣味的酮臭味。脫水與休克癥狀中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀,脫水達(dá) 5%者可有脫水表現(xiàn),如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過(guò)體重 15%時(shí)則可有循環(huán)衰竭,癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等,嚴(yán)重

3、者可危及生命神志改變神志改變的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷,造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過(guò)多, 腦缺氧,脫水,血漿滲透壓升高,循環(huán)衰竭。三檢查血糖多在 16.7 33.3mmol/L ,有時(shí)可達(dá) 33.3 55. 5mmol/ L。尿酮強(qiáng)陽(yáng)性,當(dāng)合并腎功障礙時(shí),酮體不能由尿排出,故雖發(fā)生酮癥酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。血酮血酮測(cè)定多采用硝普鹽法，目前比較公認(rèn)的是血酮 3mmol/L 有診斷意義。血電解質(zhì)及尿素氮( BUN )鈉、氯常低由于血液濃縮,柯正?；蛏?血鉀可正常,偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少 BUN 多升高,這是血容量下降、腎灌注不足、 白

4、分解增加所致, BUN 持續(xù)不降者,預(yù)后不佳。血酸堿度血二氧化碳結(jié)合力及 pH 值下降,剩余堿水平下降,陰離子間隙明顯升高。6.其他( 1 )血常規(guī)粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平可增高,反應(yīng)血液濃縮、感染或腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)。( 2 )尿常規(guī)可有泌尿系感染表現(xiàn)。 (3)血脂可升高,者血清可呈乳糜狀。(4)胸透有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。( 5 )心電圖有利于尋找誘因(如心肌梗死)可幫助了解血鉀水平。四治療糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診,應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡,糾正酸中毒,補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用,并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。1.-般處理監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

5、析。補(bǔ)液對(duì)重癥酮癥酸中毒患者十分重要,不僅有利于失水的糾正,而且有助于血糖的下降和酮體的消除。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度因人而異。補(bǔ)充胰島素小劑量胰島素療法即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制,而又不至引起低血糖及低血鉀，當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L 時(shí)開(kāi)始輸入 5%葡萄糖液,增加熱卡有利于酮體糾正。糾正電解紊亂治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀變化,心電圖監(jiān)護(hù)可從T 波變化中靈敏反映血鉀高低,有利于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度。糾正酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多,而非 HCO3 丟失過(guò)多,治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成,促進(jìn)酮體的氧化,酮體氧化后產(chǎn)生 HCO3- ,酸中毒自行糾正。過(guò)早、

6、過(guò)多地給予 NaHCO3 有害無(wú)益。治療誘因?qū)νY酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外,還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中,感染是最常見(jiàn)的誘因, 應(yīng)及早使用敏感抗生素。(1 )妊娠期酮癥及酮癥酸中毒的處理:因饑餓導(dǎo)致的糖尿病酮癥,要保證每天攝取足夠的熱卡,需達(dá)到 2 100kcal ,熱卡滿(mǎn)足機(jī)體需求后糖尿病酮癥會(huì)自然緩解。因胰島劑量不夠?qū)е碌拇x性糖尿病酮癥多合并有血糖偏高, 主要通過(guò)合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)按普通人群糖尿病酮癥酸中毒的處理原則執(zhí)行。(2 )老年糖尿病酮癥處理原則:與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。 由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補(bǔ)液需密切觀(guān)察病情隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。密切關(guān)注血糖下降速度,以免血糖速度下降過(guò)快弓|起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平,防止血鉀波動(dòng)過(guò)大。血鉀的