壓瘡的防范與護(hù)理課件

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理大興區(qū)人民醫(yī)院 龐賀香壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人護(hù)理院 25%肢體癱瘓 60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡To Err Is Human(犯錯(cuò)乃人之本性) 美國(guó)每年因醫(yī)療護(hù)理過(guò)失 死亡9.5萬(wàn)人，主要原因用藥錯(cuò)誤院內(nèi)感染墜地?fù)p傷發(fā)生壓瘡壓瘡在中國(guó)1. 徐玲 等對(duì)12所醫(yī)院調(diào)查 1.577%2.蔣琪霞等綜合醫(yī)院調(diào)查 1.579%鑒別定義 NPUAP 美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組 2007年更新定義 三力聯(lián)合 皮膚或 皮下組織 骨隆突處 局限性損傷明確了壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織 。明確了損傷的性質(zhì)為局限性損

2、傷。指出有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說(shuō)明壓瘡是一個(gè)多因素綜合作用的結(jié)果。234定義分析明確了壓瘡發(fā)生的主要原因?yàn)閴毫Α⒓羟辛蚰Σ亮Φ膯为?dú)或聯(lián)合作用。1營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重疾病長(zhǎng)期臥床老年人大手術(shù)后昏迷偏癱脊髓損傷白蛋白每下降1克壓瘡發(fā)生率增加3倍壓瘡好發(fā) 人群 壓瘡后果轉(zhuǎn)歸：原發(fā)病加重，敗血癥而致死亡家庭方面：財(cái)力及人力的負(fù)擔(dān)病人方面：精神及身體的痛苦壓瘡的分期可疑深部組織損傷期期期期不明確分期 皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。期壓瘡I期表皮層 表皮和局部真皮損傷，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無(wú)壞死的潰瘍，有時(shí)甚至較枯燥。期壓瘡II期 真

3、皮層 全皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。期壓瘡III期全層皮膚 全皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼和肌腱，傷口床可能會(huì)局部覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行或竇道期壓瘡IV期深層組織外露 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色改變。可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉和/或焦痂所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度不可分期壓瘡不可分期壓瘡發(fā)生的本質(zhì)壓力的產(chǎn)生重力骨凸床墊體 重壓瘡發(fā)生的機(jī)制局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血

4、軟組織壞死壓力影響組織微循環(huán)動(dòng)脈 32 mmHg毛細(xì)血管 20mmHg靜脈 12 mmHg如果壓力32 mmHg,組織灌注如果壓力12 mmHg,組織代謝產(chǎn)物運(yùn)轉(zhuǎn)壓力與作用時(shí)間的關(guān)系豬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象日本70 mmHg壓力, 持續(xù)2 h，造成皮下組織不可逆損害70 mmHg壓力, 中間休息5m, 壓力再高也不致?lián)p害正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不 32 mmHg 定時(shí)翻身的重要性！機(jī)體組織的壓力耐受性皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)1周后才出現(xiàn)肉眼所見(jiàn)的皮膚損害局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更深的創(chuàng)面低壓力長(zhǎng)時(shí)間壓迫風(fēng)險(xiǎn)更大剪切力對(duì)壓瘡形成的作用作用于

5、相鄰物體的外表，引起相反方向平行滑動(dòng)的力量。切斷組織的血管，血管扭曲，血流阻斷，造成組織缺氧。比壓力更具危害！剪切力剪切力對(duì)壓瘡形成的作用作用于深層組織，引起組織位移皮膚在原位軟組織往下走剪切力的大小取決于結(jié)蹄組織的緊密程度摩擦力對(duì)壓瘡的影響作用于皮膚，損害皮膚角質(zhì)層，增加皮膚敏感性局部皮膚溫度升高，溫度升高1，加速組織代謝并增加氧的需要量10%床單皺褶，拖、拉、拽病人都可以產(chǎn)生摩擦力翻身時(shí)防止拖、拉、拽等動(dòng)作壓瘡管理，預(yù)防是關(guān)鍵！感知活動(dòng)能力摩擦力及剪切力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)情況潮濕Braden評(píng)估量表Braden Scale評(píng)分表Braden評(píng)分表具體量表本卷須知入院評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行每個(gè)條目有

6、3-4個(gè)分值，賦予1-4分最高分23分最低分6分評(píng)分越低風(fēng)險(xiǎn)增加電極片造成的皮膚破損引流管、導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎 血壓袖帶形成皮膚受損單獨(dú)搬動(dòng)危重患者盡量縮短床頭抬高的時(shí)間氣墊圈熱水或酒精擦拭過(guò)度清潔 局部按摩誤區(qū)誤區(qū)當(dāng)壓瘡將不可防止的發(fā)生時(shí)我們?cè)趺崔k？ 有效溝通！壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)調(diào)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成利于壞死組織和纖維蛋白溶解無(wú)結(jié)痂形成，防止新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)壓瘡傷口的評(píng)估選擇清洗液及適當(dāng)?shù)姆罅?部位、面積、深度周

7、圍皮膚、疼痛、潛行 分期、滲出液、基底顏色評(píng)估消毒劑的選擇消毒劑： 只適合皮膚消毒，不適合用于慢性傷口。傷口清洗液： NS：最常見(jiàn)的傷口清洗液 優(yōu)點(diǎn)：不含任何防腐添加劑，無(wú)毒，不會(huì)損傷活組織，符合人體生理性，是平安的傷口清洗液。 缺點(diǎn)：無(wú)消毒作用。 方法：擦拭、沖洗、水療。敷料的選擇常用的敷料傷口情況敷料特性患者因素透明薄膜敷料 油紗類敷料水膠體敷料泡沫類敷料脂質(zhì)水膠體敷料銀離子敷料壓瘡傷口敷料的選擇敷料的使用-透明半透膜敷料適應(yīng)癥適用于預(yù)防、期壓瘡。小量滲液或無(wú)滲液傷口。配合水膠體，用于脫皮傷口。更換頻率：通常24-72hrs根據(jù)傷口條件和滲出 敷料的使用-油紗類敷料 適應(yīng)癥做覆蓋及保護(hù)傷口

8、用適用于期壓瘡 優(yōu)點(diǎn)：1、減少與傷口的粘連，移動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境缺點(diǎn)：1、需外層敷料2、對(duì)空氣、細(xì)菌有滲透性，無(wú)絕緣作用3、無(wú)吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)4、不要留在傷口上太長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)榭赡苷掣皆趥?，移除時(shí)引起組織損傷敷料的使用-水膠體敷料適應(yīng)癥適用于壓瘡預(yù)防及、 、 期壓瘡小到中等量滲液有脫皮或基底肉芽新鮮的壓瘡。使用方法：需要覆蓋傷口周圍2cm范圍更換頻率：-通常3-7天-根據(jù)傷口條件及滲出情況類型：片狀、糊/膏狀、粉劑 敷料的使用-脂質(zhì)水膠體敷料特性：水膠體及凡士林所合成可用于期壓瘡優(yōu)點(diǎn)：1、減少與傷口的粘連，移動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境3、可引流滲液，防止傷口被浸

9、軟4、新生肉芽組織不會(huì)穿透敷料生長(zhǎng)5、傷口創(chuàng)面不會(huì)殘留敷料纖維缺點(diǎn)：1、需要二層敷料2、對(duì)空氣、細(xì)菌有滲透性，無(wú)絕緣作用3、無(wú)吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)適應(yīng)癥局部或全層損傷中到大量滲出液的壓瘡有腐肉及感染的壓瘡傷口肉芽水腫、增生的壓瘡傷口吸收排出物敷料的使用-泡沫類敷料特性- 吸水性強(qiáng)- 能創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，提供溫暖環(huán)境給傷口 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)粘性，不損傷傷口周圍脆弱皮膚移除時(shí)不損傷傷口，易于使用及移除由助壓下過(guò)度增生的肉芽組織吸收中到大量滲液可透過(guò)空氣及水蒸氣，并降低感染時(shí)機(jī)保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)缺點(diǎn)：需要膠帶或繃帶固定 不可用于干性傷口、嚴(yán)重黑痂傷口 更換頻率：根據(jù)傷口性質(zhì)清潔傷口可保存4-5

10、天 嚴(yán)重滲出傷口需頻繁更換類型：片狀分為有邊、無(wú)邊，球狀處理原則Company Logo局部保護(hù)整體減壓Braden計(jì)分并上報(bào)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施 護(hù)理關(guān)鍵每2小時(shí)翻身1次防止局部受潮濕刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的全身情況使用減壓用具使用保護(hù)性敷料期壓瘡的處理敷料選擇透明貼 改善局部供血供氧潰瘍貼 減少摩擦減輕局部壓力滲液吸收貼 吸收皮膚分泌物皮膚保護(hù)膜 保持皮膚PH值及濕度美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程(I期)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30降低身體與床和椅之間接觸外表的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、干

11、爽防止骨突出處受壓期壓瘡的處理壓瘡病人局部傷口的治療解除局部壓迫評(píng)估傷口傷口處理清洗液、敷料的選擇壓瘡病人的全身性治療影響傷口愈合的全身性因素全身性的營(yíng)養(yǎng)支持病人的心理護(hù)理Braden計(jì)分并報(bào)告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有泡沫敷料/水膠體敷料處理原那么護(hù)理關(guān)鍵敷料的選擇水膠體敷料油紗類敷料脂質(zhì)水膠體敷料水泡的處理失禁病人的壓瘡治療 大小便收集器或吸水墊保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋嘟?爽身粉顆粒大摩擦力大保護(hù)性敷料 皮膚保護(hù)膜 清潔皮膚 水膠體敷料變被動(dòng)為主動(dòng)！、期壓瘡傷口的處理 傷口局部狀況直接影響到傷口的愈合，因而應(yīng)重點(diǎn)對(duì)傷口局部做出評(píng)估。 根據(jù)傷口基底部的顏色，滲出液