相關(guān)護理記錄書寫規(guī)范課件

1、護理文件書寫規(guī)范護理表格書寫的基本要求字跡書寫工整，清潔無涂改，凡涉及到數(shù)字均需用阿拉伯數(shù)字記錄不缺項，不漏項語言規(guī)范，使用醫(yī)學術(shù)語實事求是地反映病人的病情變化做什么，寫什么，具有客觀性、真實性充分考慮到法律問題，對自己書寫的內(nèi)容負責護理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本專科的、局部的，要對患者有全面觀察分析 例如：意識障礙的病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應記錄皮膚、睡眠、口腔的 觀察和護理措施1術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應觀察記錄睡眠、疼痛等情況2主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護人員對患者病情發(fā)展、治療過程的觀察、分析、討論，提出的

2、評價和判斷是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料主觀記錄客觀記錄記錄者對觀察到的患者有關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述對患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征的實際狀況及數(shù)據(jù)的記錄何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？ 護理報告書寫要點重點提示 記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的 書寫原則：準確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式 記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程 護理記錄書寫的重點 護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應將執(zhí)行醫(yī)囑

3、做核心內(nèi)容記錄。 護理記錄中必須記錄的內(nèi)容使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。情緒特別不穩(wěn)定。意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如：病人由床上跌落、 跳樓自殺等。病人請假外出的時間、返回病房的時間。 護理記錄不應包括的內(nèi)容不包括對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷觀察項目有疑問的記錄（如有疑問時，以管床醫(yī)師判斷為準）。須連續(xù)觀察的護理項目，如無異常變化，在本班內(nèi)階段性記錄。不要使用“病人”或“患者”的字語來記錄，因這份記錄只記錄此患者，除非是患者的家屬的主訴與看法，可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不好”。補

4、寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應該在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，時間具體到分鐘。記錄中寫明事情發(fā)生的時間或執(zhí)行醫(yī)療護理活動的時間，而不是做記錄的時間 首次護理護理記錄書寫的內(nèi)容及層次入院時間、入院方式、診斷主訴不適癥狀生命休征、檢查化驗與護理有關(guān)的陽性指標生活自理情況（包括異常情況或殘疾）護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果首次護理記錄應在本班內(nèi)完成需在本班內(nèi)完成的護理記錄新入院的患者。一級護理以上的患者。手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者術(shù)中的患者。有侵入性特殊檢查和治療的患者。有病情變化的患者 住院過程記錄包括的內(nèi)容添針對病情變化采取的治療、護理措施及效果主訴、發(fā)生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育項目、效果住院過程中護理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護理措施及效果。病情變化時患者的主訴。發(fā)生變化的生命體征。針對病情變化采取的治療、護理措施及效果。重要的健康教育內(nèi)容、效果。每日均要進行的護理觀察項目如何記錄？12新規(guī)定更改體溫單.尿量：記錄方式更改為 200ml12h死亡時間：應記錄為心跳呼吸停止的時間，不能記錄為搶救結(jié)束時間。呼吸