下肢動脈血栓護(hù)理和查房課件

1、下肢動脈血栓患者的護(hù)理查房永州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科許 萍一、責(zé)任護(hù)士許萍匯報病情22床，蔣方云，老年男性，74歲，因胸悶、氣促4年加重并失語、左側(cè)肢體活動障礙半天于7月20日平車入住七病區(qū)。體查：T：36.1；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦體質(zhì)，呼之不應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2mm。唇稍發(fā)紺，痰不能咳出，頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及濕啰音以及痰鳴音。 病程記錄心界向左下擴大，心率89次/分，律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級SM期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，雙下肢無凹陷性水腫。左側(cè)肢體肌力

2、0級，肌張力減弱；右側(cè)肢體能自主運動，肌張力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支氣管炎、腰椎間盤突出癥、慢性胃炎病史多年。 病程記錄入院后輔助檢查：1、實驗室檢查：D-二聚體:0.70mg/L（0.00.3 mg/L）提示血管內(nèi)血栓事件； 尿酸:684.0umol/L（150430umol/L）提示存在高尿酸血癥；高敏肌鈣蛋白T:0.027ng/ml（00.014ng/ml）,提示心肌缺血損傷；N-端腦利鈉肽前體:4090pg/ml（0300pg/ml）提示心衰；血氣分析：pCO2(T):51.9mmHg（35-45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93-98mmHg）。痰涂片示上皮

3、細(xì)胞:10-25個/LP,白細(xì)胞:25個/LP, G+球菌:+, G-桿菌:+,提示細(xì)菌感染。病程記錄2、心電圖：房顫心律，心肌缺血明顯3、心臟彩超：冠心病聲像，左房、左室大，主動脈瓣退行性改變，二尖瓣、三尖瓣返流；主動脈瓣、肺動脈瓣返流，左心衰 EF 21%4、頭顱CT及胸部CT檢查：右側(cè)額顳葉大片狀低密度影，考慮腦梗死，腦萎縮；老年肺并感染，支氣管擴張可能；縱膈淋巴結(jié)腫大；心臟增大，主動脈壁鈣化；雙側(cè)胸膜增厚。5、頭顱MRI：右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗病程記錄入院診斷：1、冠心病 慢性冠脈病 心臟擴大心律失常 心功能級2、腦梗塞3、社區(qū)獲得性肺炎4、慢性支氣管炎5、腰椎間盤突出癥6、慢性胃

4、炎7、高尿酸血癥病程記錄入院后醫(yī)囑予以擴冠、護(hù)心、抗心衰、護(hù)腦、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、抑酸護(hù)胃、抗感染、止咳、化痰，加強營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥治療；告病危，測神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)，留置胃管，臥氣墊床。7月22日患者出現(xiàn)右下肢靜息狀態(tài)及活動時疼痛，血運差，足背動脈未捫及搏動，右側(cè)肢體能自主運動，肌力檢查不合作，肌張力正常。下肢血管彩超示右側(cè)股動脈腘動脈低回聲填充，血栓不排除，雙下肢動脈硬化并斑塊形成。病程記錄患者目前病情：神志清楚，精神較差，可間斷性斷斷續(xù)續(xù)說話，但吐詞不清，喂少許水，未見嗆咳

5、，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黃色，痰多，痰液不能咳出、有發(fā)熱，最高體溫39，鉀結(jié)果：3.27mmol/L，右側(cè)肢體能活動，右下肢疼痛，皮溫低，足底及小腿皮膚發(fā)紺，顏色加深，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線，血運差，足背及腘動脈未捫及搏動，雙下肢輕度凹陷性水腫。二、床旁查看患者，護(hù)理體查，與患者進(jìn)行交流。三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：1、護(hù)理問題（1）潛在并發(fā)癥：猝死、壓瘡、右下肢壞疽，敗血癥（2）疼痛：與患肢缺血、組織壞死有關(guān)（3）清理呼吸道無效：與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)（4）自理缺陷：與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān)三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施

6、：附：下肢深靜脈栓塞的發(fā)病原因：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷下肢深靜脈血栓的癥狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。下肢深靜脈血栓護(hù)理：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平2030cm促進(jìn)靜脈血液回流。禁止熱敷和按摩患肢或做劇烈運動，正確使用彈力繃帶，每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況、皮膚溫度、顏色、足動脈搏動情況。四、動脈血栓的相關(guān)知識講座 心內(nèi)科副主任劉建宏副主任醫(yī)師五、各科室護(hù)理專家討論和修訂護(hù)理計劃六、護(hù)士長提問1、動脈栓塞的概念2、動脈栓塞最易好發(fā)的部位3、動脈栓塞臨床表現(xiàn)“5P”4、動脈栓塞的高危人群下肢動脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實

7、際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個動脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。 發(fā)病因素1、血管源性動脈瘤、動脈硬化 時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓 塞。 2、醫(yī)源性 ：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植 、安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管 3、心源性 ：栓塞來自心臟病者 占94%，其中77%伴有心房顫動、 心肌梗塞、房顫、充血性心力衰 竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕 性心臟病占20% 家族史糖尿病年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙、酗酒 肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險因素臨床癥狀1.疼痛：為

8、最早出現(xiàn)的癥狀 2、感覺異常和運動障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運動麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。 3.皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血， 皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟 樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留 存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久 發(fā)生壞死呈紫黑 4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。 5.動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏搏動減弱或消失，栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發(fā)動脈栓塞人群

9、。輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超) 數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實驗室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。 并發(fā)癥急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷?；贾霈F(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。預(yù)后急性動脈栓塞的病死率為5%32%，截肢率為4%31%。截肢率主要受缺血時間長短的影響，有報道病程超過48h，栓塞部

10、位在腘動脈近側(cè)和鎖骨下動脈者，截肢率可達(dá)50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因為心臟合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時間在612h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時間為1248h者，病死率高達(dá)31%以上，救肢率為78%。 藥物治療是治療下肢缺血的重要手段藥物治療是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果

11、好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動脈旁入手術(shù)動脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動脈血栓供血不好，遠(yuǎn)端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。 動脈血栓多數(shù)是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成 、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān) 動脈血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素 動脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主 動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動脈血栓特征性癥狀： “

12、5p”征：疼痛、麻木、運動障礙，蒼白和無脈 ,靜脈血栓的癥狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張 動脈血栓絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15，靜脈血栓注意：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平2030 促進(jìn)靜脈血液回流。 - 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)疼痛清理呼吸道無效自理缺陷- 與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān) - 猝死護(hù)理診斷/問題-與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥患肢護(hù)理絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當(dāng)保暖患肢禁冷敷，以免引起血管收縮取合適的體位，睡覺時取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢；避免長時間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)；坐時應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上

13、，防止動、靜脈受壓阻礙血流；保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷；皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染護(hù)理措施絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15，便于血液灌注下肢，從而減輕患肢缺血引起的疼痛。做足背伸屈動作，勿揉捏。注意肢體保暖，穿寬松的襪子，避免外傷，局部禁止熱敷、冷敷，避免穿刺。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。觀察患者咳嗽情況，痰液顏色、性質(zhì)和量，每天定時予口腔內(nèi)飲水保持呼吸道粘膜濕潤，予定時翻身拍背，霧化吸入后機械排痰以促進(jìn)痰液排出，無效時用負(fù)壓吸引器吸痰。臥氣墊床，予舒適臥位，保持床單位整潔、干燥、無渣屑，做好大小便護(hù)理，保持口腔清潔，會陰清潔，滿足病人基本生活需求，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，保持大小便通暢。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，重點觀察瞳孔，神志，其他部位的栓塞征象，患肢疼痛癥狀、皮膚溫度，下肢股動脈搏和感覺運動功能的情況，每班交接缺血、壞死部位的范圍。密切觀察患者有無血傾向