中心靜脈的導管相關血流感染的預防與治療策略課件

1、中心靜脈導管相關血流感染的預防與治療腎內科血液凈化中心劉 峻導管感染相關概念 導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。導管細菌定植(cathetercolonization)出口部位感染(exit-site infection)：分為臨床定義和微生物學定義。臨床定義:出口部位感染是指出口部位2 cm 內的紅斑硬結和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學定義:導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。導管隧道感染(tunnel infection)：指來自導管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、

2、紅斑和/或硬結，伴或不伴有血行感染。導管相關血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI) 帶有血管內導管或者拔除導管48小時內的患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱38、或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 導管相關血流感染診斷標準 擬診（既不能確診也不能排除導管相關感染）具備下述任意一項：具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當 抗生素治療后癥狀消退；具有感染表現(xiàn)，僅有一個血培養(yǎng)陽 性(導管血或外周血均可)，其結果為皮膚共

3、生菌(如類白喉 菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等)，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無其他引起血行感染的來源 可尋。血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會診斷標準血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會血液透析導管相關血流感染診斷標準 帶有中心靜脈導管的血液透析患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等全身中毒癥狀，導管血或外周靜脈血分離出有意義的細菌，除導管外沒有其他明確的感染源。常見的致病菌常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動桿菌

4、等，放射性土壤桿菌也有報道。真菌感染在近年來有增加趨勢。病原菌的種類與病死率金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的死亡率最高，達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7% 。真菌引起的導管相關血行感染的死亡率更高。我院流行病及微生物學 我院流行病及微生物學 導管相關血流感染發(fā)病機制 發(fā)病機制 皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一部位感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導管接頭（和內腔），導致管腔內細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。留置1周

5、腔內定植為主要機 制。導管感染的危險因素基礎疾病導管位置 留置時間 無菌操作導管相關血流感染預防措施置管操作標準化1、選擇合適的靜脈穿刺，血透導管首選頸內靜脈；擺放合適體位，術前標記血管走行及穿刺點；2、戴帽子、口罩、認真洗手，穿無菌手術衣；3、自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍15cm以上，皮膚消毒待干后，再進行置管操作；4、遵守最大限度的無菌屏障要求，置管部位鋪大無菌巾；5、seldinger法置入導管，局部消毒，縫合固定，無菌紗布或透明膠貼敷蓋。置管后護理標準化1、盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋；2、定期更換

6、敷料, 無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換；3、保持導管連接端口的清潔，用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可連接透析管路；4、對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。持續(xù)的質量改進1、加強醫(yī)務人員對導管相關技術的無菌操作過程的培訓，嚴格標準化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原學、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng),提高感染控制的工作效率；3、對導管相關性感染高危的病患進行實時監(jiān)測；4、對于存在嚴重感染的病例進行仔細分析,發(fā)現(xiàn)可能問題,及時為其他患者提供改進措施。導管相關血流感染治療導管的處理1、擬診導管相關感染，應用抗生素

7、前，同時留取導管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時應同時留取分泌物 培養(yǎng)及革蘭染色；2、是否拔除管考慮以下因素：導管種類、感染程度、導管對患者的意 義、再次置管可能性、更換導管費用等。 經(jīng)驗性抗生素治療1、 按疾病嚴重程度、可能病原菌及本院病原菌流行 特征選擇抗生素；2、鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原 菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素應作為經(jīng) 驗性治療的首選藥物。3、對危重患者或免疫功能低下的患者，亦應注意覆 蓋革蘭陰性桿菌；4、若考慮真菌感染，應早期給予抗真菌治療。目標性抗生素應用及療程1、病 原菌及藥敏一旦明確，應調整抗生素，使經(jīng)驗性治療盡快轉為目標性治療；2、若抗生素治療反應性

8、好，無免疫力低下、心臟瓣 膜病和血管內假體，療程2周以內 ；3、若出現(xiàn)感 染性心內膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā) 癥，療程應延長(感染性心內膜炎46周，骨髓 炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。目標性抗生素應用及療程1、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，建議治療57 d ；2、金葡球菌感染，拔除導管 后必須使用敏感抗生素治療14 d (推薦級別：B) 。3、長期導管感染，病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，全身情況相對 穩(wěn)定時，可暫不拔管，在全身抗生素應用的同時聯(lián)合局部抗 生素“封管”治療1014 d ；目標性抗生素應用及療程1、目前缺乏評估革蘭陰性菌感染后抗生素選擇與 療程的研究。根據(jù)感染嚴重程度，選擇敏感的抗生素， 必要時聯(lián)合治療，一般拔管后抗感染治療1014 d ；2、念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失及血培養(yǎng)最后一次陰性 后2周(推薦級別：D) 。CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理1、感染性心內膜炎：表現(xiàn)為長時間低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大。應立即拔除導管，抗生