高血壓與腎臟病課件

1、高血壓與腎臟病 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 梁馨苓高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷 良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制（容量、阻力） 導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 高血壓與腎臟的相互作用腎實(shí)質(zhì)性高血壓通過下列機(jī)制進(jìn)一步損傷腎臟， 形成惡性循環(huán): 1. 導(dǎo)致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血 2. 導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過 兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質(zhì)纖維化良性小動脈性腎硬化癥 概念：由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病 即為良性小動脈性腎硬化（benign arteriolar nephrosclerosi

2、s, BANS) 發(fā)病率： 歐美國家的終末腎衰竭病人中， 約25為BANS，是僅次于糖尿病腎病的 第二位疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS 病理表現(xiàn) 腎臟小動脈病變： 高血壓約510年出現(xiàn) 入球小動脈壁： 玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀動脈壁： 肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少 BANS 病理表現(xiàn) 腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球：缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管：變性、萎縮代償肥大 腎間質(zhì)：纖維化 腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎BANS 臨床表現(xiàn)較長期（1015年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退 （CCr，SCr)常

3、伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化， 及高血壓心、腦并發(fā)癥預(yù)防BANS發(fā)生的措施血壓多高就應(yīng)開始治療？發(fā)生終末腎衰危險(xiǎn)性 “多重危險(xiǎn)因素干擾試驗(yàn)”（MRFIT）1992與血壓正常者(120/80mmHg)比較血壓正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍高血壓級(180209/110119mmHg)或高血壓級(210/120mmHg)-高12倍-從血壓正常偏高者起即應(yīng)進(jìn)行降血壓治療預(yù)防BANS發(fā)生的措施 應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥ACEI、ARB、 受體阻斷劑、CCB、受體阻斷劑，均減低血管阻力MANS 病理表現(xiàn) 腎實(shí)質(zhì)病變：部分腎小球 節(jié)段性纖維素樣壞死、小 血栓及新月體形成部

4、分腎小球 缺血性皺縮 迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎 MANS 臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)： 血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 眼底出血、滲出（期） 及視神經(jīng)乳頭水腫（期） 出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高M(jìn)ANS 臨床表現(xiàn) 腎臟表現(xiàn)： 蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿） 血尿（約1/5病人呈肉眼血尿） 白細(xì)胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細(xì)胞管型等） 腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰 腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因預(yù)防MANS發(fā)生的措施積極治療良性高血壓，以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)

5、積極降壓，以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生惡性高血壓的治療 先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及受體阻斷劑：柳胺芐心定 受體阻斷劑：普萘洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利頭23小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100110mmHg，1236小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg惡性高血壓的治療以后逐步改為口服降壓藥，其中受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓惡性高血壓的治療 腎臟受損時(shí)，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物利尿藥：GFR25ml/min時(shí)，不宜用 保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥，袢利尿

6、劑應(yīng)加量降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量針對MANS的處理積極治療惡性高血壓即有可能減少 MANS發(fā)生或減輕其病情 當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充腎實(shí)質(zhì)性高血壓 發(fā)病率：約5%10%的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實(shí)質(zhì)性高血壓占首位約50%60% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%90% 的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn)多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓 （尤其終末腎衰竭病人）與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨

7、床特點(diǎn)與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生長期未被控制的腎實(shí)質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)重危害 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療 血壓要降到什么程度才能有效保護(hù)腎臟？ 美國腎臟病治療指南（K/DOQI） 尿蛋白1克/日時(shí)，控制達(dá) 125/75mmHg以下； 尿蛋白170mmHg基線收縮壓159-170mmHg基線收縮壓145-158mmHg基線收縮壓145mmHgSBP和DBP對腎臟終點(diǎn)事件（SCr翻倍或ESRD）的影響相對危險(xiǎn)95% CIP值基線收縮壓下降20mmHg舒張壓下降20mmHg達(dá)標(biāo)收縮壓下降20mmHg舒張壓下降20mmHg基線和達(dá)標(biāo)基線收

8、縮壓下降20mmHg達(dá)標(biāo)收縮壓下降20mmHg0.791.020.521.060.960.530.71 0.880.85 1.220.45 0.600.84 1.350.87 1.070.46 0.640.0001 0.860.0001 0.61 0.500.0001J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 對IDNT試驗(yàn)進(jìn)一步分析1.40.90.4-0.1-0.6-1.153223697232467487196180N=BP=腎臟終點(diǎn)事件的相對危險(xiǎn)平均隨訪坐位收縮壓（mmHg）對照J(rèn) Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 對

9、IDNT試驗(yàn)進(jìn)一步分析1.51.00.50.0-0.5-1.053223697232467487196180N=BP=所有原因引起的死亡的相對危險(xiǎn)平均隨訪坐位收縮壓（mmHg）對照J(rèn) Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 對IDNT試驗(yàn)進(jìn)一步分析The Lower, the Better ?Eberhard RitzJ Am Soc Nephrol 17: 2345-2352, 2006 BP腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療 如何選用降壓藥？ -要能最有效地保護(hù)腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)鈣通道阻滯劑(CCB)其它降血壓藥物腎實(shí)質(zhì)性

10、高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI或ARB治療WHY？ AII、ACEI、ARB與腎臟0蛋 白 排 出 率蛋 白 分 子 量正常AII 10-12*阻斷AII*對血壓無影響，但濾過膜孔徑變大（AII能夠影響血壓的濃度為10-10-11）AII的促蛋白尿作用 肽鏈 內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體血管舒張抗增殖凋亡AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biol

11、ogy 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑制抑制RASI的作用途徑ARBG F RTIME無干預(yù)DD型ACEI治療ID or I I型ACEI治療停ACEIACEI、AIIAs對腎功能的保護(hù)作用ARB治療 RENAAL trialPRIME trial血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥的差異 血壓達(dá)標(biāo)首選最佳降壓劑量ARB/ACEI+ 利尿劑 （腎功能不全時(shí)首選a受體阻滯劑）+ CCB + 阻滯劑 蛋白尿達(dá)標(biāo)首選推薦腎保護(hù)劑量ARB/ACEI + ACEI/ARB增加ARB/ACEI劑量調(diào)整至腎保護(hù)的最大耐受劑量 ARB/ACEI是CKD患者降壓治療的首選。 確定ACEI或ARB最佳腎保護(hù)劑量， 可能比選擇藥物種類更為重要。 ARB耐受性優(yōu)于ACEI，更容易增加劑量， 以獲得更好的心腎保護(hù)作用。 但腎功能不