周圍血管造影介入治療課件

1、周圍血管病的介入治療廣東省心血管病研究所劉 媛 動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病25%30%19%7%4%3%12%腦供血?jiǎng)用}冠脈周圍動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化累及全身多處血管冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過(guò)1千600萬(wàn)人死亡心腦血管共病率超過(guò)10防治涉及多學(xué)科Lancet 1996;348:1329-1339 周圍血管病頸動(dòng)脈：腦卒中鎖骨下動(dòng)脈：內(nèi)乳動(dòng)脈橋的缺血，盜血癥狀腎動(dòng)脈：高血壓,一過(guò)性肺水腫,腎功能不全髂、四肢動(dòng)脈 ：介入治療、IABP的通道，下肢缺血主動(dòng)脈：動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈介入治療 Carotid Artery Stenting, CAS頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)狹窄 75%

2、 - 第 1 年 10.5% - 第 5 年 30-37% NASCET 研究主動(dòng)脈弓分型弓上線頸總動(dòng)脈線弓下線Type I經(jīng)過(guò)弓頂端的水平線即弓上線分支血管起始部鄰近弓上線狹窄程度的判斷參照NASCET標(biāo)準(zhǔn) 狹窄率% =（1 - A/B） 100 狹窄程度 輕度（0%-29%） 中度（30%-69%） 重度（70%-99%） 主動(dòng)脈弓造影技術(shù)豬尾導(dǎo)管置升主動(dòng)脈，無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口近端左前斜位，45度CAS 適應(yīng)癥 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，60狹窄 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，70狹窄 腦保護(hù)裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置濾網(wǎng)裝置近端球囊阻斷裝置濾網(wǎng)裝置 Emboshield (MedNova) EPI (BSC) Angi

3、oguard (J&J) CAS 操作步驟靜脈肝素(bolus)化，維持ACT250300Sec根據(jù)診斷造影的弓和頸動(dòng)脈解剖分別采取以下技術(shù)(roadmaping 指導(dǎo)下)：超滑導(dǎo)絲、125cm VTK 或 MP 導(dǎo)管和 Guiding同軸選擇頸總動(dòng)脈，導(dǎo)絲頭端置頸總動(dòng)脈，引導(dǎo)Guiding至頸總動(dòng)脈，狹窄近端3cm 左右導(dǎo)絲、導(dǎo)管先入ECA（35” 超滑導(dǎo)絲-超硬導(dǎo)絲），加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)Guiding至頸總動(dòng)脈，狹窄近端3cm 左右經(jīng)Guiding推注200微克硝酸甘油，或尼莫通防治頸動(dòng)脈痙攣CAS 操作步驟Filter直接或0.014交換導(dǎo)絲越過(guò)狹窄換球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)或直接上自膨式支架輸送器預(yù)擴(kuò)張

4、（重度狹窄）或后擴(kuò)張，56mm球囊最好在 roadmaping 指導(dǎo)下釋放stent 正側(cè)位造影評(píng)價(jià)，回收DPD再作全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥保留鞘組24小時(shí)術(shù)后監(jiān)護(hù)室24小時(shí)M 60，R. ICA 重度狹窄，Palmaz stent 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的遠(yuǎn)期效果 再狹窄率（6個(gè)月隨訪）： 4.75% （12個(gè)月隨訪）： 5.56% 支架植入相關(guān)血管神經(jīng)事件發(fā)生/死亡率 （1年隨訪）：1.25% Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey腎動(dòng)脈介入治療 Renal Artery Stenting, RAS腎動(dòng)脈腎動(dòng)

5、脈的位置全身1/4的血液經(jīng)心臟泵入腎臟右腎稍低于左腎腎臟的大小1173 cm動(dòng)脈粥樣硬化病變通常發(fā)生在腎動(dòng)脈近端2 cm 處肌纖維發(fā)育不良常累及中遠(yuǎn)段2/3腎動(dòng)脈病變由于病變位于近端, LAO 15能較好觀察腎動(dòng)脈臨床表現(xiàn)腎動(dòng)脈病變可導(dǎo)致以下癥狀:高血壓(藥物不可控制)腎功能不全心臟紊亂綜合癥（CHF、UAP） RAS 治療適應(yīng)癥RAS 70% RAS 50 70%，SBP20mmHg /m10mmHg ( 5F）高血壓輕、中度腎功能損害反復(fù)發(fā)作肺水腫 RAS 預(yù)后不良因素蛋白尿1g/24h 腎萎縮腎實(shí)質(zhì)疾病嚴(yán)重、彌漫性腎小動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈支架術(shù)Renal Artery Stenting, RA

6、S管腔直徑5mm 開(kāi)口處狹窄,推薦支架治療管腔直徑5mm 的血管,支架置入僅限于球囊成形術(shù)失敗的病例對(duì)非開(kāi)口處腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)用支架術(shù)的資料很少肌纖維發(fā)育不良的支架置入作為首選治療？腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù) 步驟標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈造影 選擇性腎動(dòng)脈插管與造影狹窄兩端測(cè)壓硝酸甘油 和 肝素 (i.v.)腎動(dòng)脈 guiding PTA 和支架常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械動(dòng)脈鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Fr造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 測(cè)壓（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4腎動(dòng)脈狹窄成形術(shù)器械球囊:單純PTA : 等大或略大支架預(yù)擴(kuò) : 小

7、球囊 ( 3-4mm )球囊微型化 : 3-4 F monorailGuidewire : 14”、18” 球囊35” 常規(guī)球囊腎動(dòng)脈血管成形術(shù)技術(shù)Stents:球擴(kuò)式自膨式Guiding:標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)Long sheath or guiding:Standard tech.操作技術(shù) #1: 7Fr / 8 Fr 導(dǎo)管系統(tǒng) 把指引導(dǎo)管掛在腎動(dòng)脈開(kāi)口上Step 1Technique: 7Fr or 8 Fr catheter system 0.018” 0.035” 鋼絲通過(guò)病變并進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端Step 2Step 3把球囊沿鋼絲送入病變行預(yù)擴(kuò)張Technique:7Fr & 8Fr cathete

8、r system把指引導(dǎo)管沿球囊導(dǎo)管跨過(guò)病變保留鋼絲的同時(shí)撤出球囊導(dǎo)管 Step 4Step 5Technique: 7Fr & 8 Fr catheter system把支架送至導(dǎo)管口后，回撤指引導(dǎo)管至腎動(dòng)脈開(kāi)口外Step 6Step 7按照支架釋放的標(biāo)準(zhǔn)方法釋放支架男，55歲左腎動(dòng)脈狹窄PTA及5年復(fù)查女32歲，Bp 160/100mmHg,診斷纖維肌發(fā)育不良PTA成功標(biāo)準(zhǔn) 殘余狹窄 20%壓力差 5cm - 瘤體直徑每年增加5mm - 出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥征象術(shù)前術(shù)后 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療E V A R主動(dòng)脈夾層分型 DeBakey 分型Stanford 分型 Kirklin 分型Craw

9、ford 分型 夾層動(dòng)脈瘤的分型自然病程和預(yù)后 主動(dòng)脈夾層的預(yù)后極差 未經(jīng)治療的急性主動(dòng)脈夾層 約33%在24小時(shí)死亡 50%在48小時(shí)內(nèi)死亡 80%在一周內(nèi)死亡 約75%死于主動(dòng)脈破裂 手術(shù)指征 DeBakey、型主動(dòng)脈夾層 急性期或慢性期均采取手術(shù)為主的綜合治療 DeBakey 型主動(dòng)脈夾層 急性期：采用積極的藥物治療急診手術(shù)指征：1.有主動(dòng)脈破裂征象（大量胸腔積血，出血性休克）；2.有主動(dòng)脈破裂傾向者（藥物治療不能控制高血壓，疼痛不能緩解，主動(dòng)脈直徑短期內(nèi)迅速增大）；3.重要臟器供血障礙。 慢性期：主動(dòng)脈直徑不斷增大，或有局限隆起 方 法主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)按常規(guī)方法進(jìn)行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)覆膜支架參數(shù)的選擇以CT三維重建測(cè)量結(jié)果為主要參考指標(biāo)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：瘤體封閉無(wú)有意義的殘