功能性子宮出血-婦科教學(xué)課件

1、功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding張紹芬復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病1功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血定義2分 類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction) 功血分 類3無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療4無排卵性功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、

2、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過度運(yùn)動(dòng)等大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵病因和病理生理5青春期功血 在青春期：H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵病因和病理生理6絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵病因和病理生理7子宮內(nèi)膜病理變化子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia）單純型增生 (simple hyperplasia)復(fù)雜型增生 (complex hyperplasia)不典型增

3、生 (atypical hyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium) 10臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克111病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷 123輔助檢查（6）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測(cè) 衣、支、淋（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧

4、血情況（10）凝血功能測(cè)定診斷 16鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染 激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等17一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息治療 18藥物治療 治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變191）聯(lián)合用藥 (注意OC禁忌證)口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥(媽富隆等）： 急性大出血，且病

5、情穩(wěn)定(減量原則)雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(減量原則)(黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg) 止血 212）雌激素 尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 CEE1.25-2.5mg q4-6h起 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者 止血 223）孕激素 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮” P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法 P全周期 常

6、用藥物17-羥孕酮衍生物 （ 甲羥孕酮） 19-去甲睪酮衍生物 （炔諾酮）(舉例) 止血234）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力 適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 嚴(yán)重月經(jīng)過多。80-90% 或閉經(jīng) 6）其他：抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 促凝藥物 如立止血針劑 非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑 (改變TxA2與PGI2比例) (NSAIDs) 甲滅酸 氯滅酸 止血 242. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生調(diào)整周期 251）雌、孕激素序貫

7、法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。 51015211用藥日期61015 20 25人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d 調(diào)整周期262）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血OC*3周期，可重復(fù)應(yīng)用 調(diào)整周期273）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d 調(diào)整周期28

8、3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵促排卵29手術(shù)治療刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血 經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：20% 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇30排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)31黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足

9、或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短 病 因 32發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素 初潮、分娩后、絕經(jīng)過渡期等高催乳激素血癥 黃體功能不足 卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足 發(fā)病機(jī)制33病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步病理 34臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn) 臨床表現(xiàn)35診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)

10、器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日診斷 36治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育 CEE0.625mg或E2V 1mg D5,5-7天（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過早衰退治療 37治 療黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭2.5-5.0mg/d治療 38子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因 39發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落 發(fā)病機(jī)制40病理月經(jīng)期第56日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)期第34日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落病理 41臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)