右頸內(nèi)靜脈的穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥一例課件

1、右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥一例講 者：李 毅主持人：王鐘興 副教授病史患者，女，19歲，38kg，因“車禍傷乙狀結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺術(shù)后16年”。現(xiàn)病史：患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折、尿道斷裂、盆腔臟器損傷在外院興乙狀結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺、子宮切除術(shù)等處理，出院后2年又行乙狀結(jié)腸造瘺口回納術(shù)，手術(shù)未成功，現(xiàn)仍予左下腹壁人工肛門排便?，F(xiàn)患者無(wú)腹痛腹脹，無(wú)發(fā)熱，人工肛門有排氣排便，無(wú)心悸氣促等不適，為求進(jìn)一步治療到我院，以“會(huì)陰外傷、腸造口術(shù)后”收住入院。既往史：平素身體健康狀況一般，無(wú)特殊。診斷： 1.結(jié)腸造口術(shù)后 2.膀胱造瘺術(shù)后 3.骨盆粉碎性骨折治療后手術(shù)經(jīng)過(guò)患者于4月23日8AM 擬行“剖

2、腹探查+腹腔包塊切除+結(jié)腸造口回納術(shù)”。入室后開放左右上肢兩條外周靜脈通路。全麻誘導(dǎo)平穩(wěn)，置入ID 6.5F 氣管導(dǎo)管，過(guò)程順利。手術(shù)開始至13:45分時(shí)，手術(shù)醫(yī)生反映術(shù)中失血較多（約為800ml），多次要求行深靜脈穿刺。此時(shí)患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99%于患者右頸常規(guī)消毒鋪巾，于右乳突與鎖骨上窩連線中點(diǎn)上試探進(jìn)針，穿刺一次未中（進(jìn)修醫(yī)生）。主麻醫(yī)生再次從該點(diǎn)偏外穿刺一次，仍無(wú)回血。進(jìn)修醫(yī)生再次試行中路穿刺，在中點(diǎn)線距離右鎖骨上緣2cm處用試探針進(jìn)針，有回血，回抽順暢，但置入引導(dǎo)絲不順，即退回鋼絲，再向下試探，有回血，回抽順暢，未見(jiàn)有搏動(dòng)性回血，引導(dǎo)鋼絲置

3、入順利。擴(kuò)張管破皮后稍有阻力，進(jìn)修醫(yī)生請(qǐng)主麻醫(yī)生操作，主麻醫(yī)生接受破皮擴(kuò)張后，退回?cái)U(kuò)張管，交回進(jìn)修醫(yī)生繼續(xù)操作，置入深靜脈管，回抽血液順暢，排氣后接補(bǔ)液，流速順暢。該靜脈通道應(yīng)用期間，氣道壓無(wú)變化。后進(jìn)修醫(yī)生向主麻醫(yī)生報(bào)告患者HR有波動(dòng)，在100120次/分之間，主麻醫(yī)生考慮與術(shù)中失血較多有關(guān)，后HR逐漸減慢約8090次/分。術(shù)中出血約800ml,補(bǔ)液4600ml（紅細(xì)胞10U，血漿400ml）術(shù)后手術(shù)結(jié)束，患者未清醒。因有接臺(tái)，進(jìn)修醫(yī)生送患者于PACU復(fù)蘇拔管，并一直在PACU待至患者有拔管指征后，常規(guī)吸痰拔管。期間患者無(wú)異常表現(xiàn)。24日晚9時(shí)，病房來(lái)電告知患者因胸痛氣促發(fā)現(xiàn)有血胸，已放置胸

4、腔引流，床邊胸片示右側(cè)胸腔大量積液，并右肺壓縮性不張，右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平。詢問(wèn)是否拔出深靜脈導(dǎo)管。我科二值考慮患者胸內(nèi)出血來(lái)自上腔靜脈，因無(wú)法確定導(dǎo)管是否刺穿腔靜脈壁突入胸腔，建議做影像檢查導(dǎo)管與大血管的關(guān)系。25日上午接電話告知患者CT檢查顯示靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi)。經(jīng)胸外科和血管外科醫(yī)生會(huì)診后決定直接拔除該導(dǎo)管。下午1點(diǎn)左右，患者在病房拔出導(dǎo)管，出現(xiàn)短暫（12分鐘）意識(shí)喪失，予相關(guān)緊急處理后意識(shí)恢復(fù)。下午2點(diǎn)左右，主麻醫(yī)生在病房看望患者，Bp 90/50mmHg,HR 130bpm，胸腔引流約200ml血。后患者轉(zhuǎn)送SICU繼續(xù)治療。下午3點(diǎn)半左右患者神志淡漠，血壓測(cè)不出，H

5、b進(jìn)行性下降，考慮有胸腔出血，經(jīng)緊急處理后于下午5點(diǎn)送至手術(shù)室急診行右側(cè)剖胸探查止血術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后術(shù)中探查右側(cè)胸腔凝固性血胸并大量積血，清除血塊約600g，血性液經(jīng)血液回輸裝置回收800ml。探查出血點(diǎn)單一，為右側(cè)胸膜頂位置，位于頭臂靜脈及椎體之間，動(dòng)脈性出血，鮮紅噴射狀，出血兇猛，即予壓迫止血。另可見(jiàn)右側(cè)下肺與胸腔廣泛性粘連，考慮予既往外傷史有關(guān)。術(shù)畢帶管安返SICU。25日晚8點(diǎn)左右，患者使用呼吸機(jī)PC+SIMV模式支持呼吸，生命體征：T 36.5C，HR 95bpm，Bp 121/56mmHg。26日晚10點(diǎn)半左右，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，未用血管活性藥物。頸部深靜脈穿刺口無(wú)滲血

6、，右側(cè)胸腔引流600ml，動(dòng)態(tài)觀察血色素未見(jiàn)快速下降趨勢(shì)。26日下午1點(diǎn)，患者拔出氣管導(dǎo)管，SPO2維持在95%以上。26日下午3點(diǎn)，患者轉(zhuǎn)回病房。 2015-04-15 胸部DR正側(cè)位DR 檢查所見(jiàn)：雙側(cè)肺野清晰，未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布自然。雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)正常?？v 隔居中，未見(jiàn)增寬。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。兩側(cè)胸廓對(duì)稱。 心影大小、形態(tài) 、位置未見(jiàn)異常。檢查結(jié)論：心肺膈未見(jiàn)異常。 2015-04-28 21:55:29 床邊胸片DR檢查所見(jiàn)： 右側(cè)胸腔中上部外側(cè)份見(jiàn)帶狀均勻高密度影，內(nèi)見(jiàn)肺壓縮邊緣，肺壓縮體積約50%，右肺野內(nèi)見(jiàn)片狀密度增高灶，邊界尚清。縱隔、氣管向左側(cè)移位

7、。左肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。雙側(cè)肺門不大。右側(cè)膈面欠光整，左側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。右側(cè)胸腔引流管末端位于第7、8后肋間隙水平，右側(cè)胸壁見(jiàn)多個(gè)金屬釘影。 心影大小、形態(tài)未見(jiàn)異常。 右下頸部、右上胸部見(jiàn)導(dǎo)管影。 檢查結(jié)論：對(duì)比2015-04-25床邊胸片： 1.右側(cè)胸腔積液，較前減少，右肺壓縮基本同前，建議繼續(xù)治療后復(fù)查。 2.左側(cè)胸腔少量積液基本吸收，左下肺節(jié)段性肺不張已消失。 3.右肺滲出性病變，建議治療后復(fù)查。 4.右側(cè)胸腔引流管、氣管插管末端位置如上述。并發(fā)癥及防治1 誤傷動(dòng)脈 穿刺中可見(jiàn)回血呈鮮紅色，壓力大。誤入動(dòng)脈后應(yīng)立即拔出穿刺針，局部壓迫5-10min，有血腫者24h后予局部熱敷，

8、血腫可在3天內(nèi)消退。若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用可形成血胸。 因頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈同在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，由上而下兩者距離逐漸增大，故高位比中位、低位誤傷機(jī)會(huì)更多。若由于腫瘤壓迫上腔靜脈或其他原因至CVP過(guò)高著，應(yīng)注意用擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)不可過(guò)深傷及靜脈管壁，一般擴(kuò)至皮下疏松結(jié)締組織層即可。 肝素化、凝血功能障礙患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎。并發(fā)癥及防治2 氣胸 大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深， 患者大多為局限氣胸，可無(wú)癥狀，自行閉合?；蛲蝗怀霈F(xiàn)劇烈咳嗽或心悸，呼吸困難等癥 狀，聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低。 應(yīng)立即停止穿刺，給予吸氧，胸腔閉式引流等處理。 在行低位頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)注意穿刺針角度問(wèn)題。3 空氣栓塞 患者突發(fā)呼吸困

9、難，其臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病情密切相關(guān)。 立即左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣?；蚪?jīng)皮行右室穿刺抽氣，嚴(yán)重者行體外循環(huán)排氣。 因上腔靜脈壓為0.49-1.18kPa，深吸氣時(shí)接近0甚至負(fù)壓。血容量低可使已開放靜脈的靜脈壓與空氣壓力差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏氣及呼吸深快，可增加空氣吸入速度和吸入量。故對(duì)危重、體弱、低血容量患者行穿刺更應(yīng)謹(jǐn)慎。導(dǎo)管應(yīng)用肝素帽或三通管銜接牢固。并發(fā)癥及防治4 神經(jīng)和淋巴管損傷 因?qū)︻i部解剖不熟，反復(fù)操作，或穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)，易損傷臂叢神經(jīng)或右側(cè)喉返神經(jīng)，若進(jìn)針再稍深還可能傷及氣管或食管釀成更嚴(yán)重后果。 患者上臂有觸電樣麻木感或酸脹，或上臂抽動(dòng)。 應(yīng)退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重新穿刺部位。 淋巴管損傷可致乳糜胸。5 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，拔出導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，菌血癥+插管部位膿性分泌物 注意導(dǎo)管護(hù)理，出現(xiàn)感染及時(shí)拔出導(dǎo)管，給予抗生素治療。6 導(dǎo)管栓塞 置管過(guò)程均順利，但滴入液體時(shí)感穿刺部位腫脹、疼痛，不斷滲液。拔出導(dǎo)管，可發(fā)現(xiàn)已斷裂。 由于穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利及穿刺技巧等綜合因素造成?？偨Y(jié) 中心靜脈穿刺須有高年資醫(yī)師指導(dǎo)，熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握操作技術(shù)，術(shù)前應(yīng)與患者作充分的溝通，明確告知操作及