壓瘡的患者管理課件

1、 壓瘡的患者管理1主要內(nèi)容1、壓瘡的概念、危險因素、高發(fā)人群、易發(fā) 部位2、壓瘡護理流程3、壓瘡的預防4、壓瘡的分期及護理5、壓瘡護理新進展6、護理體會2壓瘡的概念 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，也可發(fā)生于坐位或使用矯形外科裝置的病人，現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡一詞。3壓瘡的新概念 2007年美國壓瘡指導委員會： 因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和或皮下組織造成的局部損害。 4發(fā)生壓瘡的危險因素1、活動受限2、意識狀態(tài)改變或感覺障礙3、營養(yǎng)不良或水代謝紊亂4

2、、皮膚受潮濕的刺激5、體溫升高6、應用矯形器械7、藥物影響8、全身缺氧5發(fā)生壓瘡的高危人群1、老年人2、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者3、肥胖者4、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者5、癱瘓者6、水腫患者7、發(fā)熱患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、因醫(yī)療護理措施限制活動者6壓瘡易發(fā)部位7患者壓瘡危險因素評估表科室評估時間責任護士姓名床號年齡性別住院號診斷：既往史：壓瘡危險因素評估：身體虛弱 （是 否）年齡過大 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）極度消瘦 （是 否）偏 癱 （是 否）高位截癱 （是 否）高位水腫 （是 否）大小便失禁 （是 否）意識程度（躁動 昏迷 精神障礙）骨盆骨折（有 無）自主翻身

3、（能 不能）生命體征不穩(wěn)定（是 否）符合壓瘡危險因素5項以上為壓瘡高危病人壓瘡預防指導：向患者和家屬告知出現(xiàn)壓瘡的危險因素。及時協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的體位。制定具體護理計劃、記錄實施情況。嚴格交接班，全員掌握可能發(fā)生壓瘡危險的病人。護士必須嚴格按照分級護理制度，加強病房巡視，嚴防壓瘡的發(fā)生。病人出現(xiàn)壓瘡隱瞞不報或未及時報告者，護理部給予嚴肅處理。10評估結(jié)果 1、無發(fā)生壓瘡的危險 2、有發(fā)生壓瘡的危險 非難免壓瘡 難免壓瘡 3、院外壓瘡111、無發(fā)生壓瘡的危險 措施：定期評估 病情變化時及時評估123、院外壓瘡 措施：評估壓瘡傷口情況并記錄，填寫院 外壓瘡申報表一式兩份，上報護理 部

4、，給予壓瘡護理，避免壓瘡擴大 ，促進壓瘡愈合，做好交接班，記 錄壓瘡的動態(tài)變化。告知患者及家 屬，避免發(fā)生護理糾紛?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡時，將院外壓瘡申報 表交回護理部 。 16壓瘡傷口的評估及記錄壓瘡的部位壓瘡的分期壓瘡傷口基底的顏色傷口的滲液量、顏色、氣味等傷口的大小、深度、潛行情況處理措施17院外壓瘡申報表科室申報人護士長申報日期床號住院號病人姓名年齡性別入院時間診斷入院時有以下情況強迫體位需要嚴格限制翻身 （是 否）昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是 否）呼吸衰竭 （是 否）偏癱 （是 否）高位截癱 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命體征不穩(wěn)定 （是 否）高齡（70

5、歲） （是 否）清蛋白30g/L （是 否）極度消瘦 （是 否）高度水腫 （是 否）大小便失禁 （是 否）其他壓瘡情況 發(fā)生時間、部位、大小及程度措施轉(zhuǎn)歸情況護理部審核意見 情況屬實（是 否） 請務必做好護理 護理部簽字 日期備注：填寫時一式兩份，一份交護理部，一份科室保留。18壓瘡護理措施1、預防壓瘡的護理措施2、壓瘡傷口的護理措施195、健康宣教對家屬、病人、護士等進行教育是成功預 防壓瘡的關(guān)鍵所在。 護士和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出 評估。讓家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，變被 動為主動，積極參與防護。23壓瘡預防誤區(qū)對骨隆突處和壓紅的皮膚進行按摩 皮膚溫度每增加攝氏一度,會導致組織細

6、胞 的代謝及氧需要量增加10%,進而造成細胞 缺血或使細胞的缺血情況更加惡化。按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是 正常的保護性反應,解除壓力后一般30- 40min褪色,不會形成壓瘡,無需按摩。如持 續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重 損傷。24頻繁過度清潔皮膚，擦爽身粉 頻繁過度清潔皮膚可致皮膚抵抗力下降， 一般情況禁忌用熱水和酒精擦拭皮膚，可 用濕紙巾擦拭。 護士在護理多汗的臥床病人時習慣于在清 洗完皮膚后拍爽身粉，爽身粉在汗液作用 下，細微的粉末可結(jié)合成粗大的顆粒，增 加了皮膚表面的摩擦系數(shù)，同時還堵塞毛 孔，影響皮膚呼吸，使皮膚更易受壓力及 摩擦力所傷。25使用氣墊圈 氣墊圈使

7、局部血液循環(huán)受阻，使點受壓變 成面受壓，造成靜脈充血與水腫，同時妨 礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，導致受壓部位局 部組織更大的損傷。特別是水腫和肥胖者 更不宜使用氣墊圈。氣墊床 26患者與床面垂直側(cè)臥 應使患者與床面呈30角側(cè)臥，因為側(cè)臥呈30角時受壓部位所承受的壓力最小，是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30)。 27壓瘡的期壓瘡的分期及處理28壓瘡的分期處理原則分期臨床表現(xiàn)病理改變處理原則護理措施期皮膚完整但發(fā)紅 皮膚完整出現(xiàn)以指壓不會變白的紅印去除危險因素，避免壓瘡進展*體位變換*透氣性薄膜、薄的水膠體敷料、減壓敷料*目的：減少摩擦、防水、保護皮膚、止痛。29壓瘡的期 30壓瘡的分期處理原

8、則分期臨床表現(xiàn)病理改變處理原則措施期疼痛、水皰、破皮或小淺坑表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮 保護創(chuàng)面預防感染*水泡：直徑小于5毫米解除壓力、水膠體敷料直徑大于5毫米在水泡的最低點用注射器抽吸，不要破壞泡皮*破潰后：含銀的制劑及敷料單方利福平、生長因子31壓瘡的分期處理原則分期臨床表現(xiàn)病理改變處理原則護理措施期有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層解除壓迫控制感染*清創(chuàng)：自溶性、外科（剪刀/手術(shù)刀）、機械（沖洗）、化學、生物清創(chuàng)。*清創(chuàng)的目的：清除壞死組織及異物，減低感染機會，有

9、助于準確的評估傷口，促進傷口愈合。* 高壓氧治療有效期肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出液。皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結(jié)構(gòu)34壓瘡護理新進展 目前先進國家壓瘡傷口處理的趨勢：保持清潔，使傷口濕性愈合-無痂皮愈合。以保持傷口濕潤的敷料代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以保持傷口干燥為目的的敷料，使得傷口的滲出液能與傷口基底部保持接觸，保持傷口基底部的濕潤，以此來加快傷口的愈合。35現(xiàn)代壓瘡護理產(chǎn)品抗菌敷料含生長因子類敷料水膠體敷料：潰瘍貼水凝膠敷料：清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料海綿類敷料：滲液吸收貼36水膠體敷料：潰瘍貼37藻酸鹽敷料38水凝膠類：清創(chuàng)膠 產(chǎn)品特性： 激活機體內(nèi)源性清創(chuàng)過程無痛清創(chuàng) 良好的內(nèi)集性能更換敷料時清除徹底 3940 潰瘍糊 滲液吸收貼41壓瘡恢復中42濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解保持、促進多種生物活性因子的釋放有利于細胞增殖分化和移行，加速肉芽組織的形成不增加傷口感染的危險敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時的再次性機械性損傷減輕疼痛43臨床工作中應重視的問題 電極片造成的皮膚破損 血壓計袖帶形成皮膚受損 引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等) 各種導聯(lián)線的壓迫性潰瘍 氣管插管