醫(yī)學 表格式護理文書課件

1、解析2010表格式護理文書 洛陽市中心醫(yī)院護理部 李黎 E-mail: 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 3月1日起執(zhí)行 衛(wèi)生部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)自2010年3月1日起廢止。病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部指導思想： 臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 主要內(nèi)容一、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二、表格式護理文書書寫基本規(guī)范三、我院記錄方式參考借鑒病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第一章：第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫基本規(guī)

2、范第一章：第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫基本規(guī)范第一章：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)護人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知本、醫(yī)囑單、輔助檢

3、查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄， 輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 巡回護士不能代簽手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。 手術清點記錄應當

4、另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條 病程記錄要求及內(nèi)容:第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。護理文書書寫簡化護理文書書寫是護理改革的重要內(nèi)容，讓護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，在密切護患關系，提高護理質(zhì)量方面具有顯著的現(xiàn)實意義。8月4日衛(wèi)

5、生部辦公廳根據(jù)衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號；衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號，決定在醫(yī)療機構推行表格式護理文書，并下發(fā)關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知。護理文書書寫一、表格式護理文書類別根據(jù)兩個通知要求；護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄單、病重（病危）患者護理記錄單、護理文書均可以采用表格式。護理文書書寫 楣欄項目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（取消診斷）一般項目欄包括： 日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。護理文書書寫呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

6、（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次 呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以 表示，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。RR 體 溫 單 護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫特殊項目欄包括： 血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。體重（1）記錄頻次：新入院患者當日測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：。（3）身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄，單位：厘米（）。護理文書書寫長期醫(yī)囑單?；颊咝彰?、科別、床號、住院病歷號（或病案號

7、）開始日期及時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期及時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。護理文書書寫護理文書書寫臨時醫(yī)囑單。包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)生填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理文書書寫洛陽市中心醫(yī)院手術護理記錄單：Kpammhg護理文書書寫護理文書書寫 病重（病危）患者護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)

8、護的患者。內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。護理文書書寫護理文書書寫護理記錄單記錄范圍（一）病重、病?；颊摺＃ǘ┎∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄單楣欄部分 楣蘭項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。首次護理記錄要點概念： 首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。 ?？疲?按照專科選用不同的首次護理記錄單。護理文書書寫

9、護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫（一）意識。 根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。 單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單。（三）脈搏。 單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。 單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護理文書書寫（五）血壓。 在血壓欄內(nèi)填寫測得數(shù)值，不需要填寫（mmHg)。（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)字。（七）吸氧。 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)字，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記

10、錄吸氧方式，如；鼻導管、面罩等。（八）出入量。入量項目包括： 使用靜脈輸注的各種藥物、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括： 尿、便、嘔吐物、引流物等，單位為毫升（ml），需要時，寫明顏色、性狀。護理文書書寫 (九）皮膚情況。 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路管理。 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 我院記錄模式介紹參考借鑒護理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人： 記入院評估（表格式首次）；

11、 發(fā)生病情變化或意外情況時隨時記錄； (昏迷、休克、自殺、墜床等，隨后醫(yī)囑開具病重或病危）； 臨時醫(yī)囑：吸氧、口服藥、檢查、化驗（包括急查）均不再記錄。 護理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人： 發(fā)熱患者的體溫及降溫后體溫顯示于體溫單；如在體溫單不能顯示時需記錄于護理記錄單上。 Bid及Qd血壓記錄于體溫單; Q2h 、Q4h、 Q6h、 Q8h等血壓記錄于護理記錄單。護理文書書寫1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人： 以表格式顯示內(nèi)容，不再文字重復描述； 電腦血糖測定、套管針（包括封管）、更改護理級別、胃管、引流量均不再記錄。停病重、病危均不再記錄； 護理文書書寫1、一

12、級（非病危、病重）、二、三級護理病人： 常規(guī)治療，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再記錄（包括泵入）； 化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白如無反應，均不再記錄，出現(xiàn)反應時隨時記錄； 出院時填寫出院護理記錄單（或出院小結）。護理文書書寫2、病危、病重病人： 記入院評估（表格式首次）； 病情變化時隨時記錄； 常規(guī)情況下病危病人1小時記錄一次； 常規(guī)情況下病重病人每班記錄一次； 記錄強調(diào)：并非全面評估（體現(xiàn)?？铺攸c）護理文書書寫2、病危、病重病人： 吸痰、翻身、生活護理、皮膚護理等，在表格中體現(xiàn)； 常規(guī)靜脈滴注液體不再記錄； 特殊藥品泵入時記錄藥品名稱、泵入速度，用藥計量方法變化時，需記錄； 出院小

13、結或死亡小結必須記錄。護理文書書寫3、手術患者: 依據(jù)術后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征46小時平穩(wěn)后不再記錄（新鄉(xiāng)記錄24小時）。 （術后描述：麻醉方式、患者意識、回病房時間、各種管道、切口敷料、 病人情況）。護理文書書寫4、手術護理記錄單按現(xiàn)有表格填寫。 （河南省第二周期評審標準附件32）護理文書書寫洛陽市中心醫(yī)院手術護理記錄單病區(qū) 床號 住院號 洛陽市中心醫(yī)院手術護理記錄單：Kpammhg護理文書書寫護理文書書寫5、轉科患者 不再填寫入院護理評估單，轉入及轉出患者護士須寫護理記錄單，并作為護理文字交接依據(jù)（重點部門必須由轉入科室填寫轉科記錄本）。護理文書書寫6、特殊患者： 靜推西地蘭藥物：觀察和

14、記錄心率數(shù)據(jù)。 胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿以及介入手術（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內(nèi)的病情。護理文書書寫7、心電監(jiān)護記錄： 首次監(jiān)護時，記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心率，律齊：或竇性心率，頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律或出現(xiàn)房顫等），以后常規(guī)2-4小時觀察記錄數(shù)據(jù)，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，監(jiān)護數(shù)據(jù)記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護。護理文書書寫8、輸血： 血庫取血后30分鐘輸入，不放置過久，巡視觀察用血情況，根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)滴速并記錄，輸完的血袋保留24小時，單獨存放，按醫(yī)療廢棄物處理。 發(fā)生輸血反應，連同輸血袋送血庫，填寫輸血反應上報表，護士須及時記錄病情、處理及效果。解

15、析侵權責任法第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。 患者向醫(yī)療機構請求賠償，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。解析侵權責任法第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。護理文書書寫9、出入水量根據(jù)醫(yī)囑記錄。 注：可以記錄為5%GS、NS、10%氯化鈉、10%氯化鉀。護理文書書寫10、護理記錄內(nèi)容按照PIO格式

16、， 即：問題、措施、效果。護理文書書寫11、護理記錄書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 個位數(shù)前加0，如：09：00、20：03 夜間12時應書寫24：00（為當日日期） 過時為次日日期，書寫00：01到01：00護理文書書寫12、住院患者保留健康教育計劃單。 (后附健康教育參考表）護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫護理文書書寫13、護士長或上級護士檢查審閱下級護士護理文書書寫的時間要求：新入院、病重、病危及術后患者 3天內(nèi)一、二、三級護理患者 7天內(nèi)出院患者 歸檔前解析侵權責任法病人認為：只要有修改，就是篡改。體溫單：準確。姓名、住院號、日 期，特別是入院第一天，要核對準確。改動、重抄文書時認真落實病人是否復印過，如懷疑病人復印，不能改動。提高書寫能力，避免：語句不同、錯別字、程序化記錄，標點符號錯誤。文書真實、客觀、體現(xiàn)?？铺攸c及病情變化。解析侵權責任法強調(diào)護理文書書寫要求：護理文書是病歷資料的組成部分，是舉證倒置的重要依據(jù)。書寫時，內(nèi)容應與醫(yī)生病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實