初胎妊娠晚期孕婦家庭關(guān)懷與焦慮狀態(tài)的相關(guān)性研究問卷

1、初胎妊娠晚期孕婦家庭關(guān)懷與焦慮狀態(tài)的相關(guān)性研究問卷一 .個人基本情況1. 孕周 填空題 *_2. 預(yù)產(chǎn)期 填空題 *_3. 年齡 填空題 *_4. 民族 單選題 *漢族其他 _ * 5. 文化程度 單選題 *初中及以下高中或中專大專本科碩士及以上6. 職業(yè) 單選題 *公務(wù)員（含軍人）企事業(yè)行管人員一般職員教師/技術(shù)人員工人或服務(wù)行業(yè)醫(yī)務(wù)人員個體從業(yè)人員農(nóng)民其他 _7. 家庭人均月收入（元） 單選題 *30003000-49995000-79998000二.社會學(xué)資料8. 居住地 單選題 *城市農(nóng)村9. 醫(yī)療費用支付方式 單選題 *醫(yī)療保險農(nóng)村合作醫(yī)療自費10. 您的主要照顧者 單選題 *無丈夫

2、婆婆媽媽月嫂或保姆11. 您產(chǎn)后是否需要上班 單選題 *是否12. 產(chǎn)假時間 填空題不上班不需要填寫_13. 母乳喂養(yǎng)知識主要來源 單選題 *網(wǎng)絡(luò)或書籍等有喂養(yǎng)經(jīng)驗的家人或朋友醫(yī)療保健人員14. 您準備母乳喂養(yǎng)的方式 單選題 *母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)15. 此次懷孕睡眠情況 單選題 *較差一般比較好非常好三.產(chǎn)科情況16. 此次是否計劃懷孕 單選題 *是否17. 孕產(chǎn)次 單選題 *第一胎第二胎第三胎及以上18. 第一胎分娩方式 單選題陰道分娩（順產(chǎn)）剖宮產(chǎn)19. 不良孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、宮外孕等）： 單選題 *有無20. 此次懷孕并發(fā)癥（如：妊娠高血壓綜合癥、妊娠糖尿病、

3、貧血、前置胎盤、胎盤早剝、雙胎妊娠） 單選題 *有無其他 _ * 四.家庭關(guān)懷度指數(shù)測評表21. 當我遇到問題時，可以向家人得到滿意的幫助 單選題 *A.經(jīng)常這樣B.有時這樣C.幾乎很少補充說明 _22. 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式 單選題 *A.經(jīng)常這樣B.有時這樣C.幾乎很少補充說明 _23. 希望從事新的活動或發(fā)展時家人都能接受且給予支持 單選題 *A.經(jīng)常這樣B.有時這樣C.幾乎很少補充說明 _24. 我很滿意家人對我表達感情的方式以及對我的情緒的反應(yīng) 單選題 *A.經(jīng)常這樣B.有時這樣C.幾乎很少補充說明 _25. 我很滿意家人與我共度時光的方式 單選題 *A.經(jīng)

4、常這樣B.有時這樣C.幾乎很少補充說明 _五.狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷26. 我是緊張的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯27. 我感到緊張束縛 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯28. *我感到安逸 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯29. 我感到煩亂 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯30. 我現(xiàn)在正煩惱，感到這種煩惱超過了可能的不幸 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯31. *我感到滿意 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯32. 我感到害怕 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯33. *我感到舒適 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯34. *我有自信心 單選題 *

5、完全沒有有些中等程度非常明顯35. 我覺得神經(jīng)過敏 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯36. 我極度緊張不安 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯37. 我優(yōu)柔寡斷 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯38. *我是輕松的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯39. *我感到心滿意足 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯40. 我是煩惱的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯41. 我感到慌亂 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯42. *我感覺鎮(zhèn)定 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯43. *我感到愉快 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯44. 我感到愉快 單選題 *

6、完全沒有有些中等程度非常明顯45. 感到神經(jīng)過敏和不安 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯46. *我感到自我滿足 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯47. *我希望能象別人那樣高興 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯48. 我感到我象衰竭一樣 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯49. *我感到很寧靜 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯50. *我是平靜的、冷靜的和泰然自若的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯51. 我感到困難一一堆集起來，因此無法克服 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯52. 我過分優(yōu)慮一些事，實際這些事無關(guān)緊要 單選題 *完全沒有有些中等程度非

7、常明顯53. *我是高興的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯54. 我的思想處于混亂狀態(tài) 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯55. 我缺乏自信心 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯56. *我感到安全 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯57. *我容易做出決斷 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯58. 我感到不合適 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯59. *我是滿足的 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯60. 一些不重要的思想總纏繞著我，并打擾我 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯61. 我產(chǎn)生的沮喪是如此強烈，以致我不能從思想中排除它們 單選題 *完全沒有有些中等程度非常明顯62. *我是一個鎮(zhèn)定的人 單選題 *完全沒有有些中等程度非