重癥醫(yī)學(xué)科考試題2答案

1、重癥醫(yī)學(xué)科考試題（第二套）一、名詞解釋（每題3 分，共計(jì)4 題）1、心肺復(fù)蘇（cardiac pulmonary resuscitation， CPR） ：是指針對(duì)心跳呼吸驟停采取的搶救措施2、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MOD）是S嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、膿毒癥、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24h 后出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官先后或同時(shí)發(fā)生的功能障礙或衰竭的臨床綜合征3 、 同 步 間 歇 指 令 通 氣 （ Synchronized Intermittent MandatoryVentilation,S

2、IMV） 是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來(lái)進(jìn)行。4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽是指在37，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為 40mmH的氣體平g衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。二、簡(jiǎn)答題（每題8 分，共計(jì)6 題）早在 1960年前后， Safar 將心肺復(fù)蘇程序歸納為三階段，目前仍得到普遍認(rèn)可。三個(gè)階段是什么？三階段即基本生命支持（BLS） 、進(jìn)一步生命支持（ALS）和復(fù)蘇后處理。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的診斷？如出

3、現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以診斷：體溫38或36；心率 90次 /分；呼吸頻率20次 /分，或PaCO2 32mmH（g4.3kPa） ；血白細(xì)胞 12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞10%。3、機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥是什么？機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重：如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管- 食管瘺等。但在出現(xiàn)致命通氣障礙時(shí)，積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。4、經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征？嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物

4、、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。5、一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h 內(nèi)需達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，復(fù)蘇目標(biāo)是什么？中心靜脈壓（CVP） 8 12mmH； g平均動(dòng)脈壓65mmH； g尿量0.5ml/kg/h ； ScvO2或 SvO2 70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá) 8 12mmH，而 gScvO2或 SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。6、 Ramsay

5、評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體評(píng)分是怎么進(jìn)行的？分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述患者焦慮、躁動(dòng)不安患者配合，有定向力、安靜患者對(duì)指令有反應(yīng)嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍三、論述題（每題10 分，共計(jì)3 題）1、論述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型及選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成分為幾種類型，如整蛋白配方飲食、預(yù)消化配方（短肽） 、單體配方 （要素飲食）、 疾病特殊配方（肝腎疾病等）、 勻漿膳和管飼混合飲食等。整蛋白配方：營(yíng)養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉，適用于胃腸道消化功能正常者。預(yù)消化配方（短肽配方）：簡(jiǎn)單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來(lái)

6、源的要素營(yíng)養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙患者。疾病特殊配方：適用于某種疾病，如合并糖尿病、腎功能障礙、呼吸功能障礙及肝功能不全等。2、論述嚴(yán)重感染的集束化治療（sepsis bundle ）早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療的關(guān)鍵內(nèi)容， 但除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，即集束化治療。將指南的重要治療措施組合，形成一個(gè)套餐，有助于指南的實(shí)施。一般認(rèn)為，早期集束化治療包括早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3 小時(shí)，ICU在 1 小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即進(jìn)行液體復(fù)蘇（20ml

7、/kg ） ，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP 65mmH；持續(xù)低血壓或血乳酸 g4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP 8 mmH，g ScvO2 70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療的重要組成部分，應(yīng)該在1 2 小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)CVP 和 ScvO2 ，開始積極液體復(fù)蘇，6 小時(shí)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。除此之外，早期集束化治療還包括：積極血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30 mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)性通氣策略等3、論述機(jī)械通氣的目的應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的：（ 1） 糾正急性呼吸性酸中毒：通過(guò)改善肺泡通氣使

8、PaCO2和 pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和 pH維持在正常水平。（ 2）糾正低氧血癥：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。（ 3）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸i肌疲勞。 對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。（ 4）防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通過(guò)增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。（ 5）為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障：對(duì)于需要抑制或完全消除

9、自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。（ 6）穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞， 通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。四、病例題（每題10 分，共計(jì)1 題）鄭 XX，男，30 歲。黑龍江省人。因“左上腹疼痛 2 日余。 ”于 2014 年 2 月 10日 09:30 由門診收治入院。既往身體狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，急性胰腺炎病史5 年，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)乙肝結(jié)核等傳染病史。該患于 2 天前飲酒后出現(xiàn)左上腹部疼痛不適，呈

10、間斷性絞痛，無(wú)肩背部放散痛，偶伴惡心、嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛緩解不明顯，偶伴腹脹、反酸，無(wú)發(fā)熱及黃疸，無(wú)腹瀉及便秘，未給予任何處置，為求進(jìn)一步明確診治來(lái)我院，門診以“腹痛待查”收入院。體溫： 37.5 脈搏： 132次 /分 呼吸： 20次 /分 血壓：78/56mmH。一般狀態(tài)欠g佳，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部對(duì)稱，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無(wú)病理性雜音及額外心音。腹脹，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)手術(shù)瘢痕，未觸及包塊，左上腹壓痛陽(yáng)性，可及肌緊張，肝脾未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，

11、肝濁音界存在，腸鳴音消失，雙下肢可見(jiàn)花斑，末梢涼。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：胰腺平掃16 層螺旋 CT所見(jiàn) : 胰腺輕度增粗，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，胰腺邊緣毛糙，其周圍可見(jiàn)不規(guī)則液體密度影及條索影，邊界模糊，左側(cè)腎前筋膜輕度局限性增厚，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。電子胃鏡診斷所見(jiàn): 食管：食管粘膜光滑，血管紋理清晰。胃：賁門粘膜光滑，通過(guò)順利；胃底粘膜光滑，胃體皺襞走行正常，可見(jiàn)大量墨綠色膽汁樣胃內(nèi)容物；胃角光滑，胃竇粘膜可見(jiàn)點(diǎn)、片樣紅斑，粘膜粗糙，不伴水腫；幽門口圓形，開閉良好，無(wú)返流。十二指腸：球及降部正常。肺部 16 層螺旋CT診斷所見(jiàn): 胸廓對(duì)稱，氣管縱隔居中，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)

12、影， 雙肺紋理清晰，右肺及左肺上葉見(jiàn)多個(gè)團(tuán)塊狀高密度影及斑片影，邊界模糊；左肺下葉見(jiàn)斑片狀高密度影，邊界模糊；部分病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像，各葉段支氣管通暢，右側(cè)胸腔見(jiàn)微量液體密度影。血?dú)馐荆簆H： 7.13 PCO 2： 44mmH， gPO2： 59mmH。 g鉀離子：4.0mmol/L ， LAC： 6.8mmol/l 。BE： -14.6mmol/L 。吸入氧流量：3-5L/min2014-02-19 09:02 全血細(xì)胞分析白細(xì)胞WBC20.39*109/L ，中性粒細(xì)胞百分率NEUT%89.64，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值%NEUT 18.24*10 9/L ， 淋 巴 細(xì) 胞 百 分 率LYM

13、PH%4.12，% 單 核 細(xì) 胞 絕 對(duì) 值MONO#1.29*190/L ， 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 百 分 率EO%0.04%， 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 絕 對(duì) 值0.01*10 9/L 。2014-02-17 08:39 凝血五項(xiàng)PT凝血酶原時(shí)間9.50SEC， FIB 纖維蛋白原定量3.59g/L ， APTT部分凝血活酶時(shí)間 17.70SEC，2014-02-14 10:32 生化系列：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT67.50U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST190.90U/L，總蛋白TP57.50g/L，總膽紅素TBIL46.90umol/L ，直接膽紅素DBIL17.70umol/L

14、， 間接膽紅素IBIL29.20umol/L ， -谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶GGT52.90U/L， 堿 性 磷 酸 酶AKP182.00U/L， 尿 素BUN20.09mmol/L， 胱 抑 素CCYsC2.0700mg/，L 肌酐Cr239.10umol/L ， 血B2微球蛋白B2-MG11.010mg/L， 前白蛋白 PA86.00mg/l 2014-02-14 09:35 血脂總 膽 固 醇CHOL13.04mmol/L， 甘 油 三 脂TG15.27mmol/L， 高 密 度 脂 蛋 白HDL3.71mmol/L，低密度脂蛋白LDL6.28mmol/L，載脂蛋白AAPOA0.95g/L。201

15、4-02-17 09:24 血淀粉酶血淀粉酶AMS136.70u/l。2014-02-15 09:09 降鈣素原檢測(cè)（定量 ）降鈣素原PCT5.33ng/ml。問(wèn)題一：該患者主要診斷是什么? 該患者存在哪種類型代謝失常？答：急性重癥胰腺炎膿毒性休克，代謝性酸中毒問(wèn)題二：血乳酸有什么意義？嚴(yán)重感染時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。血乳酸持續(xù)升高與APACH評(píng) E分密切相關(guān)，感染性休克病人如血乳酸4mmoy，病死率達(dá)L80，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能

16、不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良，連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。問(wèn)題三：該患者是否需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?常規(guī)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括什么？常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓 (PAP)、 肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP和肺循環(huán)阻力 )(PVR)等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送、氧消耗等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(svO2) 或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè)等。問(wèn)題四：該患者臟器功能的維護(hù)需注意什么？早期液體復(fù)蘇，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補(bǔ)充微量元素和維生素。對(duì)急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，急性重癥胰腺炎發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管