鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人的觀察及護理課件PPT

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要?病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原因由于各種原因引起的疼痛刺激心理因素特殊治療內(nèi)環(huán)境紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變導致的腹脹、尿儲留等其他如藥物過量、中毒。病人焦慮躁動心動過速、組織耗氧增加以及各種保護性動作從而干擾疾病的診斷治療，同時增加拔管率等重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1、疼痛2、焦慮3、躁動4、譫妄5、睡眠障礙患者疼痛的評估VRS(語言評分法）VAS（視覺模擬法）NRS(數(shù)字評分法）FRS（面部表情評分法）Prince-Henry(術后疼痛評分法)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選

2、擇不同分值來量化疼痛程度 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛難忍0 100視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字評分法NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。不痛 微

3、痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險.NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。0 100在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。對聲音及身體刺激都無反應重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜病人主訴是黃金標準 主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評分方法，避免評估誤差Ramsay標準評分芬太尼惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止壓瘡的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥 派替啶其在評價老年病人急、慢性疼痛

4、的有效性及可靠性上已獲得證實安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受術后疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量，從0分到4分共分為5級，評分方法如下分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 患者鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay標準評分2.鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 Ramsay標準評分 評分 臨床特點1焦慮 激動，躁動2合作 安靜，接受機械通氣3鎮(zhèn)靜 有反應能力，可服從命令4入睡 刺激眉間反應迅速5入睡 刺激眉間反應遲緩6入睡 刺激眉間無任何反應Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SedationAg

5、itation Scale, SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有

6、暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應 RASSICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛藥非藥物治療包括心理治療、物理治療。在疼痛治療中應先采用非藥物方法去除疼痛誘因。 米達唑侖 鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚 安定 嗎啡 鎮(zhèn)痛藥 派替啶 芬太尼 曲馬多Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SedationAgitation Scale

7、, SAS)對聲音及身體刺激都無反應重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 派替啶(Richmond Agitation-Sedation Scale)觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。不痛 微痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍4入睡 刺激眉間反應迅速Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SedationAgitation Scale, SAS)4入睡 刺激眉間反應迅速中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡用一條100 mm的水平直線，兩端芬太尼鎮(zhèn) 靜和

8、鎮(zhèn)痛的危險.那如何護理呢？過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的護理（一）準確評估疼痛程度 病人主訴是黃金標準 主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評分方法，避免評估誤差（二）選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施 去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（三）嚴密監(jiān)測 實施常規(guī)監(jiān)護，使用中每日執(zhí)行喚醒策略，進行評估和相關治療護理， 停藥后注意

9、藥物的反跳作用。（四）預防并發(fā)癥的發(fā)生 1 呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積。定時查血氣，嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每3060min記錄1次。應該加強呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。2 過度鎮(zhèn)靜：嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應處理。3 低血壓：藥物注射的速度和劑量是導致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據(jù)病人

10、鎮(zhèn)靜效果和血流動力學變化調(diào)整給藥速度，適當進行液體復蘇。4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止壓瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑。抬、翻患者時動作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。5尿潴留：留置導尿，嚴密監(jiān)測尿量情況（五）心理護理 在患者清醒時期，加強護患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負擔，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測的順利進行，同時，讓

11、患者家屬也感到給病人應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。 謝謝觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。不痛 微痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。安靜，容易喚醒，服從指令芬太尼去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果安靜，容易喚醒，服從指令Ramsay標準評分需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，

12、咬氣管插管沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒應該加強呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒病人主訴是黃金標準 主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)，選擇合適的評分方法，避免評估誤差 患者鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay標準評分2.鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評估表RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然

13、狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應 RASSICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷在最接近自己疼痛程度的地方畫NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒應該加強呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。4入睡 刺激眉間反應迅速用一條10

14、0 mm的水平直線，兩端安靜，容易喚醒，服從指令患者鎮(zhèn)靜評估不痛 微痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴(Richmond Agitation-Sedation Scale)其他如藥物過量、中毒。的診斷治療，同時增加拔管率等不痛 微痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍不痛 微痛 有點痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止壓瘡的發(fā)生。0 100重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜在病情允許的情況下，每24h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令其在評價老年病人急、慢性疼

15、痛的有效性及可靠性上已獲得證實去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應處理。鎮(zhèn)痛藥 派替啶由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。4入睡 刺激眉間反應迅速器質(zhì)性病變導致的腹脹、尿儲留等（一）準確評估疼痛程度去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果安定安靜，容易喚醒，服從指令其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實6入睡 刺激眉間無任何反應的診斷治療，同時增加拔管率等去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘4 壓瘡：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止壓瘡的發(fā)生。對聲音及身體刺激都無反應觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄