新醫(yī)改體制下的醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計等級評審數(shù)據(jù)分析利用課件

1、新醫(yī)改體制下的醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計等級評審數(shù)據(jù)分析利用 楊 建 南成 都 大 學 附 屬 醫(yī) 院Affiliated Hospital of Chengdu University 醫(yī)院統(tǒng)計分析的選題應關注：醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)新統(tǒng)計調查制度指標醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學監(jiān)測指標新統(tǒng)計調查制度收集的醫(yī)改數(shù)據(jù)2012年監(jiān)測報告中的50個統(tǒng)計數(shù)據(jù)醫(yī)改任務指標新農(nóng)合覆蓋及資金監(jiān)管(重大疾病保障)：新農(nóng)合季報及年報基本藥物制度: 藥品采購月報、醫(yī)療服務月報及年報公立醫(yī)院改革: 醫(yī)療服務月報及年報、住院病案首頁體系建設及基層培訓: 衛(wèi)生資源年報,人才庫(鄉(xiāng)村醫(yī)生庫),設備庫基本公衛(wèi)服務: 醫(yī)療服務、婦幼、疾控(重性精神病)、

2、監(jiān)督年報醫(yī)改實施效果指標居民健康水平：建立全國人口死亡信息庫,確定605個死因監(jiān)測 點,產(chǎn)出年度全國及各省疾病別死亡率、死因順位、預期壽命衛(wèi)生籌資及公平性：衛(wèi)生總費用核算，產(chǎn)出31個省級數(shù)據(jù)服務可及性及公平性：衛(wèi)生服務調查等醫(yī)改滿意度：醫(yī)改滿意度調查新統(tǒng)計調查制度收集的醫(yī)改數(shù)據(jù)健全全民醫(yī)保(新農(nóng)合)：參合人數(shù)(率)、人均統(tǒng)籌標準、基金支出、基金結余率、補償人次完善基本藥物制度和基層運行新機制：基本藥物使用率，在崗職工年平均工資、提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所占%、平均每村衛(wèi)生室人員數(shù)、基層機構次均病人費用及漲幅推進公立醫(yī)院改革：實行理事會、總會計師制度、成本核算、預約診療、優(yōu)質護理服務、電

3、子病歷、臨床路徑、檢查結果互認的醫(yī)院占比，醫(yī)療服務量及增長率、單病種平均住院費用、醫(yī)師日均擔負門診人次和住院床日統(tǒng)籌推進相關領域改革: 非公醫(yī)療機構床位及門診量占比、每千人口醫(yī)師(護士、公共衛(wèi)生人員數(shù))、公立醫(yī)院次均費用及漲幅、孕產(chǎn)婦及兒童系統(tǒng)管理率、住院分娩率、1歲兒童接種率、衛(wèi)生廁所普及率、傳染病報告及時率、艾滋病抗病毒治療比例、肺結核患者治愈率、高血壓/糖尿病控制率醫(yī)改實施效果：預期壽命、嬰兒及孕產(chǎn)婦死亡率、衛(wèi)生總費用占GDP%、個人衛(wèi)生支出占比、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出%、政府醫(yī)療衛(wèi)生支出增長與國家財政支出增長之比2012年調整監(jiān)測內容調整依據(jù)：十二五醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案、2012年醫(yī)改工

4、作安排調整內容（繼續(xù)實行4級監(jiān)測，指標共計205個）：縣區(qū)級監(jiān)測表，以新農(nóng)合、基層運行新機制及能力建設、基本公共衛(wèi)生服務為主，新增20種大病醫(yī)保等指標(140個減至88個)地市級監(jiān)測表：以公立醫(yī)院改革和重大公共衛(wèi)生服務項目為主，新增醫(yī)療事故鑒定及糾紛調解、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(36個指標)省級監(jiān)測表：新增藥品網(wǎng)上采購配送月報及年報、目錄品種流標及缺貨清單(41個指標)納入統(tǒng)計調查制度醫(yī)療服務月報：收集醫(yī)療服務量及病人費用，監(jiān)測公立醫(yī)院改革進展，新增全科醫(yī)生數(shù)、中藥收支、醫(yī)療責任險、優(yōu)質護理服務覆蓋(40個指標)納入統(tǒng)計調查制度重視新增指標的收集與分析建立定期分析工作機制注意改變口徑后的可比性關注

5、醫(yī)改指標變動趨勢常用分析方法：時間序列；環(huán)比；定基比；增減量等數(shù)據(jù)表達：統(tǒng)計表；統(tǒng)計圖（曲線圖、柱狀圖、餅圖等）衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審標準的數(shù)據(jù)分析要求三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 涵蓋的內容與產(chǎn)生的背景符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范有強大的國際安全質量運動背景采用了國際公認的醫(yī)院評價標準以病人為中心以安全質量為主線使老百姓得實惠醫(yī)務人員受鼓舞核心問題 ：管理是基于技術與能力達到相應水平的管理診療疾病順位：功能與市場定位DRGs付費病種與費用：診療規(guī)范性與合理性急危重癥比例與手術級別：技術水平三基三嚴的考核：隊伍真實能力隨著醫(yī)院信息化建設和發(fā)展，數(shù)據(jù)采集能力不斷提

6、高，監(jiān)測指標設計進行了三大轉變：從原有傳統(tǒng)間接質量指標，逐步向臨床直接獲取質量安全指標、特定（單）病種過程質量轉變從原抽調少數(shù)病歷的方式，逐步向調取全年全部住院病歷首頁信息與特定病種質量指標網(wǎng)上直報轉變：醫(yī)院信息化建設的重要性從醫(yī)院自報的方式，逐步向實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測和第三方分析提交轉變衛(wèi)生部2011年版綜合醫(yī)院評審標準7章73節(jié)，設置378條標準和監(jiān)測指標16章共67節(jié)342條636款標準，用于實地評審和自我評價與改進帶“”為“核心條款”，共48 項第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價從衛(wèi)生行政部門信息平臺獲得監(jiān)測指標基本標準 適用于所有三級綜

7、合醫(yī)院為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目知識準備：PDCA原理P （Plan） 計劃，確定方針和目標，活 動計劃D （Do） 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內容C （Check）檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意 效果，找出問題A （Action）行動，對總結結果進行處理，成 功經(jīng)驗和失敗教訓，未解決的問題放到下一 個PDCA循環(huán)運用PDCA判定

8、評價結果評審標準條款判定運用PDCA質量管理原理進行判定，采用五檔的方式表達評審結果A 優(yōu)秀：質量改進后有成效B 良好：有監(jiān)管，有檢查結果C 合格：能有效執(zhí)行D 不合格：僅有制度、規(guī)章、流程或無E 不適用：指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目ABCD 評 審 要 求 與 結 果優(yōu) 秀良 好合 格不合格達標率20%(20%)達標率60%(70%)達標率90%(100%)完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行有制度規(guī)章和流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審結果表達的方式一六章基本標準評價打分C 指標B = C+督導

9、、檢查、總結、反饋、改進措施（全部要求有書面材料佐證）A 符合B并自查結果為A的項目，是重點復核的內容持續(xù)改進有成效的判定體制、機制、系統(tǒng)層面上的改進經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)驗證有較長時間的穩(wěn)定期 如何通過數(shù)據(jù)體現(xiàn)？ 要求凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進凡事都應有明確的責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調機制四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價（內審員，教練，基線調查與持續(xù)改進）現(xiàn)場評價（評審員，評審結論）占70%，平時檢查（抗菌藥物專項整治、三好一滿意檢查等）占30%醫(yī)療信息綜合評價（信息準確，病案首頁的準確填寫和上報）社會評價（通過第三方調查病人就醫(yī)的體驗）內審員換位做評審員

10、 教練/裁判 誰是內審員？內審員的作用：經(jīng)常對照標準進行檢查模擬評審查找問題持續(xù)改進內審工作 醫(yī)院領導高度重視了解、理解、宣傳評審理念和評審標準培訓、宣傳，人人知曉關注任務進度和問題的解決完成自評研讀標準設計流程指導自評驗證準備工作的質量和效果迎接外部評審內審工作的關注點內審工作持續(xù)不間斷關注不足方面的：改進措施改進過程改進效果努力落實核心條款盯住C 看著B 想著A 杜絕D運用質量管理工具進行管理檢查表（Worksheet）魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram）控制圖（Control Chart）排列圖（Pareto）散布圖（Scatter）直方圖（Histogram）分層

11、法（Straification）其他質量管理方法學品質管理圈(品管圈)RCA 根本原因分析運用追蹤法進行評價追蹤法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務品質追蹤者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構對患者安全的和質量操作標準的依從性系統(tǒng)追蹤法個案追蹤法個案追蹤在住院患者中抽選醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準和規(guī)范如遵從度存在問題，就擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、

12、程序或相關文件同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核期能力和資格系統(tǒng)追蹤選擇醫(yī)療機構中風險較高的流程或項目進行追查從標準到法源以評促建，重在內涵易損性分析：發(fā)現(xiàn)短板系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查,如質量指標的應用、藥物管理、感染控制等，考察醫(yī)院管理在這些領域中的整個過程如：藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、調劑、給藥及藥物不良反應監(jiān)測、患者參與、信息系統(tǒng)等院感管理；應急預案；醫(yī)療安全（不良）事件追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：以患者為中心，約定的醫(yī)療服務標準依循系統(tǒng)整體的標準及過程合二為一，相互關聯(lián)到整體面談焦點的系統(tǒng)及過程質量改進過去的部分功

13、能焦點：部門焦點是以行事每一部門為主依循部門鎖定標準及部門功能而沒有檢查到整體關系以問題及回答方式而談質量控制多種管理評價法的應用注重落實防止造假發(fā)現(xiàn)短板評審前、評審中、評審后常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)改進質量過往的評審或檢查可能的弊端：評審前突擊準備評審時弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端：追蹤方法學：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章

14、 醫(yī)院管理11601076合計6734263648第七章 日常統(tǒng)計學評價第一節(jié) 醫(yī)院運行基本指標第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標第三節(jié) 單病種質量指標第四節(jié) 重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標第七章影響的其他章節(jié)第一章 1.1.3,1.2.3,1,2,4第四章 4.2.7, 4.4.1, 4.4.2，4.4.3, 4.4.4, 4,4,5, 4.4.6, 4.5.2, 4.5.7, 4.6.8, 4.8.4第五章 5.3.10第六章 6.2.5醫(yī)院評審暫行辦法第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社

15、會評價等方面的綜合評審醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標醫(yī)院評審統(tǒng)計指標分析包括2個層面：全院綜合指標分析科室層面的監(jiān)測指標分析113 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與 診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列1131臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記2一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次（提供前一年手術和住院的前十大病種）【】符合“”，并有省級衛(wèi)生行政部門批

16、準的臨床重點?？啤尽糠稀啊保⒂行l(wèi)生部批準的臨床重點?？?23 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目【】1根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準【】符合“”，并有專門部

17、門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進【】符合“”，并1開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理124 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)【】1對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住

18、院天數(shù)的措施【】符合“”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間【】符合“”，并1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢427 建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質量管理持續(xù)改進的目標與評價的效果提供依據(jù)4271建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)【】1有醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質量管理提供依據(jù)。2有指定部門負責收集和處理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管

19、理人員調閱使用【】符合“”，并1數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾正、患者滿意度等。2職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動【】符合“”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質量管理需要，能根據(jù)質量管理相關指標要求自動生成質量統(tǒng)計441 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制4411有臨床路徑工作組織體系，將實施

20、“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。【】1有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。4有指定的部門負責上述工作【】符合“”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明，有多部門間和科室間的協(xié)調機制【】符合“”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求442 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，

21、實施教育培訓4421遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓【】1有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。2有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程【】符合“”，并1根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求【】符合“”，并根據(jù)實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑443

22、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況4431建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理?！尽?有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。2對臨床路徑與單病種質量管理實時監(jiān)測【】符合“”，并1臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施【】符合“”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理444 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并

23、發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析4441對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥指標列入監(jiān)測范圍【】1有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序【】符合“”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施【】符合“”，并1對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。2持續(xù)改進有成效445 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相

24、關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準4451對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準【】1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控【】符合“”，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進有成效446 制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時4

25、461有單病種質量指標信息臺賬【】有單病種質量指標信息臺賬【】符合“”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位【】符合“”，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取4462專人負責上報單病種質量信息。【】專人負責上報單病種質量信息【】符合“”，并1有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認【】符合“”，并上報信息正確、可靠、及時452 根據(jù)醫(yī)療資源，按照醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，

26、為患者制定最佳的住院診療計劃或方案4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為【】1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種【】符合“”，并1重點病種質量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查【】1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電

27、生理、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中【】符合“”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價【】符合“”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進4527開展單病種過程質量管理?！尽坑袉尾》N過程質量等質控指標，管理臨床診療活動【】符合“”，并主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量【】符合“”，并持續(xù)改進有成效457 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療

28、（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程4571由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理【】1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4進行質量與安全管理培訓與教育【】符合“C”，并1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估分析、整改2主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋【】符合“B”,并有完整

29、的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效4572醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果【】1醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平【】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施【】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢4573根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價【】1

30、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄【】符合“C”，并1有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2主管部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施【】符合“B”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（）【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等

31、候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日【】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！尽糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施【】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患

32、者的分析持續(xù)改進住院管理質量468 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系4681由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄【】1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4定期開展手術質量評價。5將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6進

33、行質量與安全管理培訓與教育【】符合“”，并1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋【】符合“”，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效4682醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄（）【】1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。(1)住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例。(2)手術后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。(4)圍術期預防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析

34、本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平【】符合“”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施【】符合“”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢4683有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（）【】1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓【】符合“”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改【】符合“”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效484 實施急診分區(qū)救治、

35、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務4841實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。【】1有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診醫(yī)技檢查住院手術/介入）與規(guī)范。2明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治?！尽糠稀啊保⒅鞴苈毮懿块T履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀啊?，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，

36、可實行先搶救后付費4842對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位【】1醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3有培訓與教育，措施落實到位。4主管部門管理人員知曉履職要求。5急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求【】符合“”，并1

37、用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施【】符合“”，并重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象4843有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）【】1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關科室與人員均能知曉與遵循?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀啊?，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。4862醫(yī)院對急診

38、有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄?！尽?醫(yī)院對急診有明確的質量與安全指標2科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄3有相關工作統(tǒng)計指標：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)（2）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”【】符合“”，并1科室能定期統(tǒng)計與分析質量與安全指標，評價有記錄2急診創(chuàng)傷患者

39、實施“嚴重程度評估”，結果有分析3主管部門履行監(jiān)管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施【】符合“”，并1急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘2經(jīng)“嚴重程度評估”屬嚴重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高3本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，有定期的質量管理評價，持續(xù)改進急診工作質量5310 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制（詳見第四章第四節(jié)）6241醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能【】1醫(yī)院定期組織各級管

40、理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓2相關管理人員接受培訓人數(shù)80%，培訓時數(shù)每人每年12個學時【】符合“”，并醫(yī)院至少能運用一至二項質量管理改進的方法及質量管理常用技術工具【】符合“”，并醫(yī)院對有關法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表評價方法C資料查閱: 醫(yī)院定期組織各級管理人員進行法律法規(guī)和管理知識教育與技能培訓計劃及執(zhí)行文件（核實簽到率及學分情況）B調查訪談: 訪談醫(yī)院與科室領導，運用哪些質量改進方法及質量管理技術工具對管理工作進行有效改進，請列舉一些典型的事例 A資料查閱: 人力資源部提供管理工作取得成效的經(jīng)驗總結及個人或科室

41、發(fā)表的論文、專著等材料625 建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫 保障信息準確、可追溯6251建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作【】有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告【】符合“”，并能夠使用適當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查【】符合“”，并能夠將分析、檢查結果應用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果評價方法C資料查閱: 醫(yī)院指定相關部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集的數(shù)據(jù)和定期報告資料BA資料查閱: 醫(yī)院運用質量改進方法及質量管理技術工具對醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標分析、檢查的記錄材料，這些數(shù)

42、據(jù)在醫(yī)療質量管理、績效分配中的指導應用，取得成效的資料第七章 日常統(tǒng)計學評價監(jiān)測指標:醫(yī)院運行：醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表醫(yī)療質量與安全：過程指標與結果指標質量與安全監(jiān)測指標一、住院患者二、單病種（特定病種）三、重癥醫(yī)學（ICU）四、合理使用抗菌藥五、醫(yī)院感染監(jiān)控第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置（二）工作負荷（三）治療質量（四）工作效率（五）患者負擔（六）資產(chǎn)運營（七）科研成果（評審前五年）/每百張開放床位信息釆集路徑：1.醫(yī)院財務年報2.醫(yī)療日常統(tǒng)計表（季、年）第一節(jié) 醫(yī)院運行監(jiān)測指標（一）資源配置1. 實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位2. 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術

43、人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3. 醫(yī)院醫(yī)用建筑面積（二）工作負荷1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次2. 年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日3. 年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)（三）治療質量1. 手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)2. 惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)3. 住院患者死亡與自動出院例數(shù)4. 住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)5. 住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)6. 急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)7. 新生兒患者住院死亡率（四）工作效率（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1. 出院患者平均住院日2. 平均每張床位工作日3. 床位使用率（%）4. 床位周轉次數(shù)（五）患

44、者負擔（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1. 每門診人次費用（元），其中藥費（元）2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）（六）資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1流動比率、速動比率2醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)3業(yè)務支出/百元業(yè)務收入4資產(chǎn)負債率5固定資產(chǎn)總值6醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率（七）科研成果（評審前五年）1. 國內論文數(shù)、國內論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、收錄論文數(shù)/每百張開放床位2. 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位通過免費期刊數(shù)據(jù)庫資源獲取醫(yī)院發(fā)表論文被引用數(shù)據(jù)的檢索策略檢索中國知網(wǎng)清華

45、同方數(shù)據(jù)庫“cnki”進入中國知網(wǎng)進入中國知網(wǎng)引文數(shù)據(jù)庫點擊“機構統(tǒng)計”點擊“機構被引量”錄入機構名稱點擊“統(tǒng)計”即可得到檢索結果住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患兒安全）三個結果質量為重點（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（監(jiān)測十八個病種）（二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（監(jiān)測十八項手術）（三）麻醉（監(jiān)測四項指標）（四）住院患者安全類指標（監(jiān)測九項指標） 第二節(jié) 住院醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標信息釆集路徑：1.住院病

46、歷首頁信息（季、年）2.醫(yī)療日常統(tǒng)計表（季、年）評價住院診療質量與患者安全的現(xiàn)狀住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1. 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222. 充血性心力衰竭ICD10: I50.03. 腦出血和腦梗塞ICD10: I60-I634. 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S065. 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26. 累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T077. 細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18

47、（不包括J17*）8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9. 糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10-E1410. 結節(jié)性甲狀腺腫ICD10: E04 11. 性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.112. 前列腺增生ICD10: N4013. 腎功能衰竭ICD10: N17-N1914. 敗血癥（成人）ICD10: A40-A4115. 高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10: I10-I1516. 急性胰腺炎ICD10: K8517. 惡性腫瘤術后化療ICD10: Z51.10118. 惡性腫瘤維持性化學治療ICD10: Z51.201、Z51.103住院重

48、點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1. 髖、膝關節(jié)置換術ICD-9-CM-3：81.52. 脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73. 胰腺切除術ICD 9-CM-3：52.5-52.74. 食管切除術ICD 9-CM-3：42.45. 腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.236. 冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.17. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.078.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、

49、01.59.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者12.乳腺手術ICD-9-CM-3： 85.413.肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.514.胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.915.直腸切除術ICD-9-CM-3： 48.4-48.616.腎與前列腺相關手術ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-17.血管內修補術ICD 9-CM-3：39.71-7418.惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術。18.1 甲狀腺癌聯(lián)合根治術 ICD9-CM-3: 06.2-06.518.2 喉癌聯(lián)合根治術 ICD9-CM-3: 30.4 18.3 肺葉切除術 ICD9-CM-3: 32.4 002 全肺切除術