三十個血液病-“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗談?wù)n件

1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗談一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數(shù)次超過38.5；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗 室檢查不能確診（1周內(nèi)）。絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi) 確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率” 不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診 斷”,又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)， 尤其是長期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義歷史：沒有人專“管”不愿意“管”，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些 二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO感染

2、科醫(yī)師統(tǒng)管？ 想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡評醫(yī)生?？苹睦c弊 二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO現(xiàn)狀：必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對待“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各 器官感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由 二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感 染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗相對 豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80 90%。 二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO1.不放

3、過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項目 1.病史和體征不能提供任何線索， 2.憑“經(jīng)驗”得不到任何“猜測”結(jié)果； 3.業(yè)已作過的檢查無疑點可尋。 有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？ 四、FUO病因診斷的一般方法前提：1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞

4、，生化；PPD試 驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？ 四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項目方法：1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0% 30%左右（3）惡性腫瘤：10% 20%仍有510的病例最終不能明確診斷 六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線 索可尋。 強(qiáng)調(diào)

5、“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六 字準(zhǔn)則。 一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫(yī)師的診斷水平 六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有機(jī)結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機(jī)。 七、FUO病因診斷的幾點體會（二）特別體會1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；3.要重視久病和用藥后的真菌二重感染

6、；4.要重視“藥物熱”的問題； 5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；6.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家 一次會診往往不能解決問題；7.對非?？漆t(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；8.經(jīng)驗很重要，經(jīng)驗是“特殊感覺”，或直覺。 七、FUO病因診斷的幾點體會1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；3.誘發(fā)藥

7、物熱；4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng) 等。 八、不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥1.感染性心內(nèi)膜炎誤診2個月；2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染；4.惡性瘧誤診為傷寒1個月；5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；6.從乳腺癌到真菌感染； 九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例8.一些特殊的感染： 肺外結(jié)核 HIV感染及其機(jī)會感染 慢性病毒性肝炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 器官移植術(shù)后感染 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫） 九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例1.長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；2.長期慢性發(fā)熱需

8、要排除實質(zhì)性腫瘤；3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；5.記住在FUO的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床經(jīng)驗啟示錄（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤1.自身免疫性疾病是一種血管炎；2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；4.絕大多數(shù)不是高熱；5.可以不出現(xiàn)自身抗體。6.疑難病例舉例：（1）發(fā)熱白塞?。?）發(fā)熱炎癥性腸?。?）發(fā)熱Still?。?）發(fā)熱伴肝損害自身免疫性肝炎 九、臨床經(jīng)驗啟示錄（三）關(guān)于自身免疫性疾病1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理 舉例：膽管癌術(shù)后、使用15種抗生素的代價2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。 九、臨床經(jīng)驗啟示錄（四）不易確定病因的幾種發(fā)熱長征醫(yī)院感染科診治FUO情況簡介1.歸口管理，專設(shè)病區(qū)，18年發(fā)展史；2.開