腎上腺病變的影像學(xué)分析培訓(xùn)教學(xué)課件

1、腎上腺病變的影像學(xué)分析腎上腺解剖腎上腺是人體內(nèi)的重要內(nèi)分泌腺，由皮質(zhì)、髓質(zhì)構(gòu)成，能產(chǎn)生多種激素。腎上腺皮質(zhì)自外向內(nèi)分為三個帶，依次為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，分別產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素，髓質(zhì)則產(chǎn)生兒茶酚胺腎上腺解剖左、右各一，左側(cè)近半月形，右側(cè)近三角形。位于腹膜后間隙，腎的內(nèi)上方，與腎共同包在腎筋膜內(nèi)。其前面有不顯著的門，是血管、神經(jīng)和淋巴管出入之處腎上腺結(jié)構(gòu)由表層的皮質(zhì)和內(nèi)部的髓質(zhì)構(gòu)成。皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素，髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，是機(jī)體的應(yīng)急器官腎上腺影像表現(xiàn)正常腎上腺CT表現(xiàn)腎上腺影像表現(xiàn)正常腎上腺M(fèi)RI表現(xiàn)腎上腺病變依其是否產(chǎn)生過量激素或造成正常激素分泌水平的下降，分

2、為：腎上腺功能亢進(jìn)性病變 - Cushing綜合癥 增生（結(jié)節(jié)型）、腺瘤、腺癌- Conn綜合癥 增生（結(jié)節(jié)型）、腺瘤- 腎上腺性征綜合癥 先天性皮質(zhì)增生、腺瘤、腺癌- 嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎上腺功能低下性病變 - Addison病 腎上腺結(jié)核腎上腺病變非功能性病變 -腎上腺囊腫 -腎上腺髓脂瘤 -腎上腺血管瘤 -腎上腺非功能性腺瘤 -腎上腺非功能性皮質(zhì)癌 -成神經(jīng)細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)瘤 -腎上腺轉(zhuǎn)移瘤腎上腺病變檢查方法US檢查CT檢查MRI檢查核素檢查腎上腺病變檢查方法US檢查優(yōu)點(diǎn) - 簡單易行、無創(chuàng)性、價格低- 能發(fā)現(xiàn)直徑1cm腫塊- 能反映囊實(shí)性及壞死囊變區(qū)缺點(diǎn) - 空間分辨率低,難以發(fā)現(xiàn)

3、直徑1cm腫塊- 左腎上腺腫塊檢出率低- 肥胖病人效果差腎上腺病變檢查方法方法 - 經(jīng)肋間斜斷面或冠斷面掃查- 上腹部橫斷面掃查- 俯臥位掃查腎上腺病變檢查方法CT檢查-最佳方法優(yōu)點(diǎn) - 空間分辨率高,易于發(fā)現(xiàn)腫塊、增生和萎縮- 密度分辨率高，能顯示脂肪、液體、鈣化等成分，有助于定性- 增強(qiáng)檢查，能進(jìn)一步確定病變性質(zhì)缺點(diǎn) - 較大腫塊有時難以判斷起源，尤其右腎上腺區(qū)- 增生和萎縮大體形態(tài)無明顯改變時，不能做出診斷- 非功能性腫瘤，定性診斷有困難腎上腺病變檢查方法方法 - 平掃：空腹12h，檢查前30min及檢查前即刻分別口服對比劑（1%泛影葡胺）300-400ml，訓(xùn)練屏氣。掃描范圍包全雙側(cè)腎

4、上腺，選用薄層掃描，并使用靶掃描技術(shù)- 增強(qiáng)：過敏試驗(yàn)（）靜脈快速團(tuán)注對比劑，于對比劑注畢即刻（或30s）、1min、2min、3min、5min、7min對病變同層掃描，觀察強(qiáng)化峰值時間及廓清速度。某些病變（增生、萎縮、髓脂瘤、囊腫等）無需增強(qiáng)，大多病變需增強(qiáng)腎上腺病變檢查方法MRI檢查優(yōu)點(diǎn) - 軟組織分辨率高，多參數(shù)、多序列成像 - 流空效應(yīng)，不用對比劑即可觀察病變與血管關(guān)系 - Gd-DTPA無過敏，可用于不能CT增強(qiáng)者缺點(diǎn) - 有禁忌癥- 空間分辨率低,不能可靠地發(fā)現(xiàn)小腫塊、增生和萎縮- 檢查時間長- 費(fèi)用高腎上腺病變檢查方法方法 - 平掃：先用FMPGR序列行上腹冠狀面定位掃描，行橫

5、軸位T1WI和T2WI檢查。常規(guī)用SE序列，TR/TE分別300-600/10-30ms和2000-3000/80-100ms,根據(jù)情況，行矢狀、冠狀T1WI和T2WI檢查，層厚3-5mm,間隔1mm或無間隔。預(yù)飽和脂肪抑制技術(shù)、同反相位- 增強(qiáng)：Gd-DTPA靜脈注射，0.1mmol/kg,SE序列T1WI，還可GRE動態(tài)檢查（時間短）腎上腺病變的影像學(xué)分析首先應(yīng)除外假性腫塊（主要為CT檢查） - 左側(cè) 副脾、分葉脾、扭曲血管、增厚膈腳、胃 底、胃憩室、小腸曲（增強(qiáng)檢查、口服對比劑） - 右側(cè) 十二指腸曲、結(jié)腸（服、灌對比劑） - 鄰近臟器病變 肝、腎上極病變（增強(qiáng)）腎上腺病變的影像學(xué)分析迂

6、曲的脾動脈腎上腺病變的影像學(xué)分析結(jié)節(jié)狀膈腳腎上腺病變的影像學(xué)分析左腎上極錯構(gòu)瘤腎上腺腫塊的影像學(xué)分析腎上腺腫塊檢出的背景臨床根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮腎上腺功能亢進(jìn)性病變和功能低下性病變影像學(xué)（CT和MRI、US）意外發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊腎上腺病變的影像學(xué)分析腎上腺病變檢出的背景臨床根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮腎上腺功能亢進(jìn)性病變和功能低下性病變 - Cushing綜合癥 增生（結(jié)節(jié)型）、腺瘤、腺癌 - Conn綜合癥 增生（結(jié)節(jié)型）、腺瘤 - 腎上腺性征綜合癥 先天性皮質(zhì)增生、腺瘤、腺癌 - 嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 - Addison病 腎上腺結(jié)核腎上腺病變的影像學(xué)分析腎上腺病變檢出的

7、背景影像學(xué)（CT和MRI、US）意外發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊 - 腎上腺意外瘤（adrenal incidentaloma），1982年 Geelhoed首次應(yīng)用 - 腎上腺意外瘤發(fā)生率1.4%2.0%，男、女無差別 - 腎上腺意外瘤包括所有類型腎上腺腫瘤和腫瘤樣病變 可為功能性（亞臨床型）和非功能性腎上腺增生占Cushing綜合征的70%-80%，Conn綜合征的20%-30%影像表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺彌漫性增大，側(cè)支厚度大于10mm邊緣多發(fā)小結(jié)節(jié)狀，6-7mm一個或多個大結(jié)節(jié)無大小、形態(tài)變化（50%）腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增生腎上腺增生大結(jié)節(jié)樣增生腎上腺增生左側(cè)腎上腺增生腎上腺腺瘤可表現(xiàn)為Cushing腺瘤、

8、Conn腺瘤、性征異常腺瘤和無功能腺瘤Cushing腺瘤：血ACTH下降，血、尿Cor升高Conn腺瘤：血漿醛固酮升高，低血鉀，高尿鉀性征異常腺瘤：極少見，血漿睪酮或雌二醇升高影像表現(xiàn)單側(cè)類圓形腫塊，邊界清楚，密度/信號均勻雙側(cè)者罕見Cushing腺瘤2-3cm， Conn腺瘤小于2cmCushing腺瘤同側(cè)殘余及對側(cè)腎上腺萎縮Conn腺瘤、性征異常腺瘤無上述萎縮反相位圖上信號下降腎上腺腺瘤右腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤右腎上腺腺瘤腎上腺腺瘤 雙側(cè)腎上腺腺瘤 腎上腺腺瘤右腎上腺腺瘤a .平掃b .平掃 18.8HUc .1min 108.9HUd .3min 58.0HUe .7min 49.0HU腎

9、上腺非功能性腺瘤a.平掃10.8HUb.1min75.3HUc.2min51.7HUd.5min38.5HUe.9min29.5HU腎上腺非功能性腺瘤腎上腺非功能性腺瘤a. T1WI b. T2WI c. 同相位 d. 反相位腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤90發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)10%雙側(cè)、多發(fā)，常為家族性20-40歲多見，陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增加CT：類圓形腫塊，3-5cm，常壞死、出血、囊變 少數(shù)點(diǎn)狀、弧線狀鈣化；明顯強(qiáng)化MRI：T1WI上似肌肉，T2WI上明顯高信號 反相位上信號不下降腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤雙側(cè)

10、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤家族性嗜鉻細(xì)瘤其母親、姐姐均患此病右腎上腺隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤病人系健康查體，偶然發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫塊，無高血壓，手術(shù)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤a.平掃CT，右腎上腺腫塊，呈分葉，呈軟組織密度b.增強(qiáng)CT，腫塊明顯強(qiáng)化，內(nèi)有小的無強(qiáng)化區(qū)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓脂瘤少見的良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率0.2%-0.4%好發(fā)于40-70歲，約10為雙側(cè)，多小于5cm瘤內(nèi)含不等量的成熟脂肪組織可有內(nèi)分泌異常（不足10%）影像：可見脂肪密度或信號 30%可見點(diǎn)狀鈣化 可有出血右腎上腺髓脂瘤腎上腺髓脂瘤腎上腺髓脂瘤a.平掃b.平掃 -89HUc.T1WId.T2WIe.T1WI+FS腎上腺

11、髓脂瘤腎上腺囊腫尸檢發(fā)生率0.060.18，女性多見大小可數(shù)mm至20cm，雙側(cè)者占810多無癥狀，較大者可產(chǎn)生壓迫癥狀通常為水樣密度或信號，壁薄均一，可有弧線狀鈣化可有間隔、出血腎上腺囊腫右腎上腺囊腫 腎上腺囊腫腎上腺囊腫 右腎上腺囊腫腎上腺囊腫a. 0.5min 20.9HUb. 3min 20.5HUc. 15min 20.2HUd. T1WIe. T2WI腎上腺囊腫腎上腺結(jié)核腎上腺皮質(zhì)功能低下，占Addison病的10%-30%結(jié)核菌血行播撒引起，40-50%源于肺腎上腺皮髓質(zhì)均破壞，干酪壞死，肉芽腫CT干酪化期：雙側(cè)腎上腺增大、腫塊，維持腎上腺原有 形態(tài)；壞死、鈣化，密度不均；環(huán)狀強(qiáng)

12、化鈣化期：腎上腺近于完全鈣化，與腎上腺形態(tài)一致MRI信號不均，T1WI和T2WI上均以低信號為主雙側(cè)腎上腺結(jié)核右側(cè)：干酪化期左側(cè)：鈣化期腎上腺血腫原因：各種應(yīng)激狀態(tài)、出血狀態(tài)、外傷、 新生兒腎上腺出血，直接外傷最多見，常單側(cè)，右側(cè)易發(fā)臨床典型表現(xiàn)：腹痛，季肋部痛，嚴(yán)重者急性腎上腺功能低下，甚至腎上腺皮質(zhì)危象CT表現(xiàn)：急性期出血顯示單側(cè)或雙側(cè)腎上腺腫塊，卵圓形，直徑3cm左右，CH值50-70HU，增強(qiáng)無強(qiáng)化，95%病人并有其他創(chuàng)傷性改變，包括腹腔出血、肝脾損傷、腎周血腫、腰椎骨折；隨時間變化病變體積減小，密度減低，陳舊性出血可見鈣化MRI表現(xiàn)：腎上腺區(qū)腫塊，急性期T1WI略低信號、T2WI顯著

13、低信號;亞急性期T1WI及T2WI均高信號；慢性期中心部分T1WI及T2WI仍呈高信號，周邊部分均為低信號環(huán)（含鐵血黃素）右側(cè)腎上腺血腫右腎上腺血腫腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤少見，發(fā)生于髓質(zhì)的良性腫瘤，源于交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，最常發(fā)生于后縱隔，其次腹膜后和腎上腺任何年齡均可發(fā)病，多10歲后，男女近似由縱橫交錯的神經(jīng)鞘細(xì)胞束組成，其間散在小叢狀、小巢狀較成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，和不等量的粘液性基質(zhì)除腹部包塊外，無其他癥狀；部分可出現(xiàn)高血壓CT表現(xiàn)：圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，直徑210cm或更大，邊清。小者密度均勻，大者不均，內(nèi)見囊變或出血及鈣化；增強(qiáng)呈均勻或不規(guī)則強(qiáng)化；可包繞大血管，但無管腔侵犯和變窄MRI表現(xiàn)：

14、 T1WI低信號、T2WI均勻或不均一高信號，有時見漩渦狀表現(xiàn)；動態(tài)增強(qiáng)，早期強(qiáng)化不顯著，其后強(qiáng)化逐漸明顯a.平掃 21.7HUb.1min 24.2HUc.2min 30.3HUd.3min 32.2HUe.5min 43.7HU腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤腎上腺淋巴瘤少見，主要為彌漫性non-Hodgkin淋巴瘤累及腎上腺，原發(fā)更少見約1/3為雙側(cè)，可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下CT表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腫塊，密度均一，邊界清楚可有出血、壞死和鈣化輕中度強(qiáng)化MRI表現(xiàn)T1WI信號低于肝，高于肌肉T2WI信號高于脂肪 病人有縱隔non-Hodgkin淋巴瘤，雙側(cè)腎上腺區(qū)類圓形腫塊，密度均勻，均勻強(qiáng)化腎上腺淋巴瘤腎

15、上腺皮質(zhì)癌Cushing綜合征少見病因，僅占310%，功能性腎上腺皮質(zhì)癌中， Cushing綜合征者常見，約占65%；是一種少見的高度惡性腫瘤病史短，生長快，體積大，常出血、壞死CT表現(xiàn)：腫塊較大，類圓形、分葉狀或不規(guī)則形；密度不均勻，外部類似腎實(shí)質(zhì)，中心部低密度壞死或陳舊出血；增強(qiáng)實(shí)體部分強(qiáng)化，部分邊緣見一菲薄強(qiáng)化環(huán)。 Cushing綜合征者引起對側(cè)腎上腺萎縮MRI表現(xiàn)：腫塊較大，信號不均，T1WI低信號（低于肝實(shí)質(zhì)）， T2WI以顯著高信號為主，壞死或出血灶為更長T1低信號或短T1高信號灶及更長T2高信號灶；增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化腎上腺腫塊的影像學(xué)分析腎上腺皮質(zhì)癌，膈腳后及右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腎上腺

16、皮質(zhì)癌平掃c. 增強(qiáng)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多來源于肺癌、乳腺癌、腎癌、黑色素瘤、甲狀腺癌和結(jié)腸癌30為雙側(cè)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)不引起腎上腺皮質(zhì)功能低下CT：圓形或分葉狀，等密度，可壞死、出血 均一或不均勻強(qiáng)化MRI：T1WI信號等或低于肝實(shí)質(zhì) T2WI明顯高于肝實(shí)質(zhì)，20%-30%信號較低 反相位上信號無明顯下降；強(qiáng)化持續(xù)時間長雙腎上腺轉(zhuǎn)移瘤雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤肺癌患者腎上腺轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）a. T1WI b. T2WI c. 同相位 d. 反相位雙腎上腺轉(zhuǎn)移（右腎癌術(shù)后3年）18FDG-PET檢查右側(cè)肺癌放射性濃集18FDG-PET檢查右側(cè)腎上腺腫塊無濃集腎上腺不大，代謝增高腎上腺增大，無轉(zhuǎn)移雙腎上腺轉(zhuǎn)移腎上腺意外瘤檢查方法如何對待腎上腺意外瘤常規(guī)CT、MRI檢查，少數(shù)腫塊（髓脂瘤、囊腫、血腫）具有特征，可明確診斷，絕大多數(shù)診斷困難腎上腺意外瘤檢查方法如何對待腎上腺意外瘤 除外亞臨床性功能性腫瘤后，需進(jìn)一步行特殊影像檢查，鑒別良、惡性，主要為非功能腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤鑒別 腎上腺腺瘤發(fā)生率，人群中為2%3%，其中絕大多數(shù)為非功能性腺瘤腎上腺轉(zhuǎn)移占全身器官轉(zhuǎn)移第四位（肺、肝、骨），多為肺癌、乳腺癌和腎癌，但肺癌腎上腺腫塊中僅有1/3為轉(zhuǎn)移腎上腺意外瘤檢查方法如何對待腎上腺意外瘤 除外亞臨床性功能性腫瘤后 ，需行特定CT和MRI檢查 CT檢