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文檔簡(jiǎn)介

1、妊娠期糖尿病調(diào)查表（最新版）1. 您的姓名是？ 填空題 *_2. 您的年齡是？ 填空題 *_3. 您的受孕方式是？ 單選題 *自然受孕促排卵IVF-ET（試管/人工授精）4. 您的身高是多少（厘米）？ 填空題 *_5. 您懷孕前的體重是多少千克？（公斤） 填空題 *_6. 請(qǐng)?zhí)顚懩衅诘捏w重變化（可以看產(chǎn)檢本的體重寫） 填空題_7. 請(qǐng)問您第幾次懷孕？ 填空題 *_8. 請(qǐng)問您生過幾個(gè)小孩？（如果沒有，請(qǐng)寫0） 填空題 *_9. 您的末次月經(jīng)是？ 填空題 *_10. 您的預(yù)產(chǎn)期是？ 填空題 *_11. 現(xiàn)在懷孕幾周？ 填空題 *_12. 您懷的是單胎還是雙胎？ 單選題 *單胎雙胎13. 行OG

2、TT檢查是幾周？（喝糖水檢查） 填空題 *_14. 喝糖水的空腹、一小時(shí)和兩小時(shí)的結(jié)果分別是？ 填空題 *_15. 最近的糖化血紅蛋白結(jié)果是？（沒有驗(yàn)就不用填） 填空題_16. 此次妊娠的高危因素有？ 多選題 *高齡父母親有糖尿病史父母有高血壓病史前面懷孕有過妊娠期糖尿病分娩過巨大兒（4KG）不良孕產(chǎn)史高血壓地中海貧血子宮肌瘤甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下PCOS（多囊卵巢綜合癥）其他17. 您的產(chǎn)檢醫(yī)生是？ 填空題 *_18. 您的診療卡號(hào)是？ 填空題 *_19. 您的聯(lián)系電話是？ 填空題 *_20. 疾病相關(guān)知識(shí)了解情況？ 多選題妊娠期糖尿病及其危害自我監(jiān)測(cè)血糖控制飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)胰島素的應(yīng)用及注射技巧血糖儀操作自數(shù)胎動(dòng)低血糖的預(yù)防及應(yīng)對(duì)以上情況均無了解21. 您每周的運(yùn)動(dòng)次數(shù)是？ 多選題 *每周3次或以上每周少于3次22. 每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間是多久？ 單選題 *每次30分鐘以上每次30分鐘以下23. 您平時(shí)的運(yùn)動(dòng)方式是？ 多選題 *散步做家務(wù)孕婦操瑜伽舉水瓶手指操其他無運(yùn)動(dòng)24. 您每天吃幾頓飯？ 單選題 *12345625. 您吃飯時(shí)間是否穩(wěn)定？ 單選題 *是否26. 您覺得自己的食物選擇是否合理？ 單選題 *是否27. 您是

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