最新檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定CMA申請(qǐng)書全套附表2017版

1、附件13:(S5檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申請(qǐng)日期:國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1、本申請(qǐng)書須用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請(qǐng)書填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共 頁(yè)。3、本申請(qǐng)書“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部 門或上級(jí)法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4、本申詩(shī)書所選“ 口內(nèi)劃。本申請(qǐng)書的每一 項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī) 構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn) 檢測(cè)機(jī)構(gòu)“誠(chéng)信檔案”。5、本申請(qǐng)書須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6、本申請(qǐng)書適用于首次、變更、復(fù)查和其他申請(qǐng)。1

2、、概況檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：地址：郵編：傳真：E-mail :負(fù)責(zé)人：職務(wù)：固定電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：固定電話：手機(jī)：所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）：地址：郵編：傳真：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：固定電話：主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：固定電話：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定口臨時(shí)口可移動(dòng)口多場(chǎng)所口法人類別獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2、申請(qǐng)類型及證書狀況資質(zhì)認(rèn)定首次口變更口復(fù)查口其他口已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認(rèn)定

3、證書編號(hào)：證書有效期至：3、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占%;其他 名，占 %。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值：萬(wàn)元。儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有口 %； 租用口 %; 合資口 %。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積m2 。檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：m2;溫恒面積：m2;戶外檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面 積：m2。場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有口 % ；租用口 % ; 其他 %。多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：本次新申請(qǐng)的地點(diǎn)（適用時(shí)）：5、附表附表1： 檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表附表

4、2.2:授權(quán)簽字人信息表附表3: 組織機(jī)構(gòu)框圖附表4: 檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表附表5: 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表6、隨申請(qǐng)書提交的附件典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份）質(zhì)量手冊(cè)（1套）程序文件（1套）其他證明文件：法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊(cè)證書非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)義件最高管理者的任命文件固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7、希望評(píng)審時(shí)間： 年 月 日8、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可

5、條例、檢 驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：日期：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）日期:檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）日期:附表1:檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表序號(hào)類別（產(chǎn)品 /項(xiàng)目/參 數(shù)）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱 及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍說明序號(hào)名稱一家用電器1電冰箱1.1#1.2#2電視機(jī)2.1#2.2#注： “檢驗(yàn)檢測(cè)能力”應(yīng)依據(jù)國(guó)家、行業(yè)、地方、團(tuán)體、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的，應(yīng)在“說明”中注明；以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)

6、申請(qǐng)檢驗(yàn)檢測(cè)能力的，對(duì)于不具備檢驗(yàn)檢測(cè)能力的參數(shù)，應(yīng)在“限制范圍”中注明；只能檢驗(yàn)檢測(cè)“產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)；不含檢驗(yàn)檢測(cè)方法的各類產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、限值標(biāo)準(zhǔn)可不列入資質(zhì)認(rèn)定的能力范圍，但在出具檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書 時(shí)可作為判定依據(jù)直接使用；多實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按不同實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所分別填寫本表；本表對(duì)“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點(diǎn)填寫。示例：“家用電器”，以漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三）為序，設(shè)立通欄填寫檢驗(yàn)檢測(cè)大類；以阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3）為序，填寫類別（產(chǎn)品/參數(shù)/項(xiàng)目）；以次級(jí)阿拉伯?dāng)?shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品

7、/參數(shù)領(lǐng)目的名稱；可使用xls文件格式制作。附表2.1 :授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)最高管理者簽名:附表2.2 :授權(quán)簽字人申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：姓 名：性別：出生年月：職 務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3:組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系;直接

8、關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位附表4:檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址:檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表頁(yè)，共頁(yè)注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無關(guān)的人員無需填寫（如財(cái)務(wù)、后勤人員）附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng) 目/參數(shù)）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方 法）名稱及編號(hào) （含年號(hào)）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)結(jié)果序號(hào)名稱名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)測(cè)量范圍檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址:第 頁(yè)，共 頁(yè)注：申請(qǐng)時(shí)，該表的前 4項(xiàng)與申請(qǐng)書附表1對(duì)應(yīng)，為了簡(jiǎn)化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫，序號(hào)可以不連續(xù);溯源方式填寫：檢定、校準(zhǔn)、內(nèi)部校準(zhǔn)等；多實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，按不同實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所分別填寫。附表6:檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）年 月 日法人性質(zhì)變更（適用于法人單位）原法人性質(zhì)變更后法人