病竇綜合癥的治療進(jìn)展課件

1、病竇綜合征的經(jīng)典與未來 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。 定 義1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一詞 1968年Ferrer 進(jìn)一步正式闡述(JAMA 1968;206: 645-646)， 1973年系統(tǒng)的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 歷 史正常兒童中有65%存在竇房阻滯 成人心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：52%（1981）中國：50

2、.1-52.0%（2002-2005）發(fā)病率 2002至2005年各類起搏器適應(yīng)征所占比例（%） 中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(6):475 病 因更多是退行性變冠脈造影：有狹窄 50%占15%-48%冠心病約占50%慢性病竇綜合征的病因 竇房結(jié)血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側(cè) 2.9% SA內(nèi)細(xì)胞組成P細(xì)胞（起搏細(xì)胞、竇房結(jié)細(xì)胞），具有自動起搏的特性 T細(xì)胞（過渡細(xì)胞）心房肌細(xì)胞 P細(xì)胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 （自律性）1951年Woodburg記錄跨膜電位 SA電生理特性快慢綜合征缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏但有各種主動性的房性快速性心律

3、失常心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制可以定義為：原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。 病竇的“慢快型”與“快慢型”的主要區(qū)別慢快型-存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性；快慢型-在無房顫發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性。 快慢型-心律失常終止后竇房結(jié)功能抑制的表現(xiàn)竇性停搏型:一般大于3秒，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律，由于長時(shí)間的竇性停搏后沒有逸搏心律出現(xiàn)，因此可以推測房室結(jié)甚至心室的低位起搏點(diǎn)的自律細(xì)胞均受到了明顯抑制；嚴(yán)重竇緩型

4、：既房顫終止后不出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性停搏，但出現(xiàn)一過性嚴(yán)重竇性心動過緩，表現(xiàn)為心率小于40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律；逸搏或逸搏心律型:表現(xiàn)為竇性停搏伴交界性逸搏心律，頻率多在20-30次/分之間，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等；房顫或房撲復(fù)發(fā)型：表現(xiàn)為竇性停搏恢復(fù)一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性心律或逸搏后房顫或房撲立即復(fù)發(fā)；混合型：表現(xiàn)為嚴(yán)重竇性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時(shí)存在。不同的處理策略基本型：植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器.慢快型:植入雙腔、雙房或有抗房顫功能的永久心臟起搏器+服用抗快速性心律失常藥物.快慢型: 首選射頻消融，根據(jù)隨訪的自然心率情況評價(jià)永久性心臟起搏的必要性.目前研

5、究結(jié)果表明80%以上的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療. 對于消融治療后仍然有癥狀性的緩慢性心律失?；蛘叻款潖?fù)發(fā)不接受再次消融治療的患者應(yīng)行永久心臟起搏器植入術(shù)。 快-慢綜合征 慢-快綜合征 混合型診斷標(biāo)準(zhǔn) 病竇綜合征 竇房阻滯； 竇性停搏（2秒）； 長時(shí)間明顯的竇性心動過緩 ( 50次/分）。 快慢綜合征（BTS） 雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙 避免使用一切減慢心率的藥物；無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療；有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物 （三）植入人工心臟起搏器治療（一）病因治療（二）對癥治療起搏治療的發(fā)展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDD

6、DRDDD起搏功能的發(fā)展趨勢 VVI起搏解決最基本的問題 DDD起搏提供正常的房室激動順序 頻率應(yīng)答起搏(R)解決變時(shí)性功能不全,提供 更大心率支持 對起搏器的新認(rèn)識 以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)情況分別采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的認(rèn)識.死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異DDDRVVIR 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果CTOPP試驗(yàn)近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理

7、性起搏器 幾項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步右室起搏的危害右室起搏可引發(fā)“起搏誘導(dǎo)性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 現(xiàn)已公認(rèn)，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的電機(jī)械作用。 可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)一步損害左室功能。右室起搏的危害 起搏性心肌病右室心尖部起搏6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂Karpawich AHJ 1990;119:1077右

8、室心尖部起搏部位的組織學(xué)改變80年代-90年代初90年代中 現(xiàn)在房室同步性（第一階段）變時(shí)性（第二階段）心室同步性（第三階段）心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一個(gè)新時(shí)代（第三階段） 生理性起搏的傳統(tǒng)定義房室順序激動頻率應(yīng)答起搏AAIR、DDDR起搏被認(rèn)為是生理性房室順序激動頻率應(yīng)答起搏房室順序激動頻率反應(yīng)性起搏正常的心室激動順序心室電活動和機(jī)械收縮的同步性生理性起搏的新定義 SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065個(gè)病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常 隨機(jī)分組: 傳統(tǒng)DDDR組(535):固定的AV間期(出廠值, 120-180 ms) 有減少心室起搏功能的DDDR組(530) En

9、Rhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究結(jié)論：與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗(yàn)組可以減少90%以上不必要的右室起

10、搏試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性相對降低40%試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率 “ SAVE PACe是第一個(gè)證實(shí)了：對于病竇的病人，新型的雙腔起搏技術(shù)要明確地優(yōu)于傳統(tǒng)、過時(shí)的起搏技術(shù) 。 “ 盡管有對回顧性分析呈固有的懷疑態(tài)度（針對Most亞組的結(jié)果），但我想此次SAVE PACe試驗(yàn)的結(jié)果將徹底的結(jié)束這個(gè)懷疑論，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)原則，由于右室起搏所具有的潛在危害性，對于病竇病人的治療將會朝著更為積極的減少不必要右室起搏的方向發(fā)展” . Michael O. Sweeney M.D.鼓勵房室自身傳導(dǎo), 減少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 設(shè)

11、定長的AV間期: 自動調(diào)節(jié)AV間期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV滯后功能4 創(chuàng)新的起搏模式: MVP生理性起搏新概念減少不必要的右室心尖部起搏心房單腔起搏: 太冒險(xiǎn)?心房單腔起搏保留正常心室激動順序，但是需要可靠的房室傳導(dǎo)。竇房結(jié)功能不全可能是部分患者傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變的開始。心房顫動房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)功能不全患者的房室阻滯研究平均隨訪時(shí)間完全性心臟傳導(dǎo)阻滯年發(fā)生率Rosenqvist 1989(文獻(xiàn)綜述)3 年中位數(shù) 2.1%范圍: 0-11.9%中位數(shù): 0.6%范圍: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5

12、%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1%如何使起搏更“生理性”保持房室結(jié)優(yōu)先，減少不必要的心室起搏AV search （AV 間期搜索）AICS （自身傳導(dǎo)自動搜索功能）VIP功能(自身心室優(yōu)先功能）DDD AAI模式轉(zhuǎn)換MVP （心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）AV search動態(tài)延長AVD（最長可達(dá)360ms），促進(jìn)自身心律下傳。當(dāng)發(fā)生AVB時(shí)，AVD能恢復(fù)到預(yù)先設(shè)定的生理范圍內(nèi)。 AVsearch能使VP降至19%*AVs

13、earch對VP降低有一定限度 AVD逐漸延長從關(guān)閉到再次觸發(fā)之間存在一定延擱*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7自動房室傳導(dǎo)搜索 AICS175PVI = 150 ms 正相滯后 delta = +50 ms AVARARPRPVPV175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分鐘(搜索)VIP 功能自身心室優(yōu)先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加強(qiáng)大的自身傳導(dǎo)搜索在搜索周期內(nèi)搜索到1次自身房室傳

14、導(dǎo)或連續(xù)3次房室傳導(dǎo),AV/PV間期即延長;當(dāng)連續(xù)出現(xiàn)的AV/PV次數(shù)等于程控的周期數(shù)時(shí)，延長的AV/PV間期即縮短至原程控值開始搜索 搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期數(shù)=3MVPMVP不是傳統(tǒng)的AV搜索和滯后，而是具有心室后備起搏的AAIR模式MVP功能適合病竇和非完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病人從2002年MVP第一次在病人上應(yīng)用, 現(xiàn)以有30萬病人受益目前在中國具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm MVP可使AAIR和DDDR之間發(fā)生自動轉(zhuǎn)換，并逐跳地監(jiān)測房室傳導(dǎo)和心室激動，避免心室停搏。MVP能降低85%的Vp* J Cardiovasc Electro

15、physiol. 2005 Aug;16(8):811-7. MVP 運(yùn)作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AV Conduction Check positiveAV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAV Conduction Check failed再檢測 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4個(gè)周期中

16、，2個(gè)心室事件丟失AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AT/AFendsAAIsafeR AAIsafeR是一種新的模式轉(zhuǎn)換功能。它使起搏器能自動地在AAI和DDD之間轉(zhuǎn)換，可使起搏器在大多數(shù)情況下以AAI模式工作，當(dāng)無心室自主搏動時(shí)又能以DDD模式工作。AAIsafeR能使心室起搏比例降至0.2%（每天心室起搏僅2.5分鐘；每年心室起搏僅0.7天）對于必須心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴長間歇等，可選擇較生理的起搏部位，減少傳統(tǒng)的心尖起搏對心功能帶來的不利影響優(yōu)化右心室起搏位置由于右心室心尖部有豐富肌小梁，易于電極放置、電極穩(wěn)定和起搏閾值好，而不是基于血流動力學(xué)原