理論循證實踐淺談CCB的選擇課件

1、理論 循證 實踐 淺談CCB的選擇 二軍大附屬長征醫(yī)院 心內(nèi)科 湯曄華立 德 惟 長技 卓 以 征目錄 理論 藥物特點 循證 臨床試驗 實踐 CCB的臨床選擇理論工欲善其事必先利其器CCB的重要歷程維拉帕米問世硝苯地平問世CCB用于治療心絞痛CCB用于治療高血壓發(fā)現(xiàn)CCB某些副作用短效硝苯地平安全性風(fēng)波大量臨床試驗確定長效CCB安全性與療效，正式確立長效CCB在高血壓治療中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年硝苯地平氨氯地平帶正電荷的氨基側(cè)鏈非洛地平苯磺酸氨氯地平分子結(jié)構(gòu)獨特苯磺酸氨氯地平的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響

2、NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNH C6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。苯磺酸氨氯地平作用機制1993TOMHS1994CAPE1996PRAISE2000PREVENT20022003IDNT2004200520082008苯磺酸氨氯地平循證之路不斷發(fā)展The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 200

3、2; 288: 2981-2997. 相對危險0.511.5P=0.28P=0.97P=0.12P=0.20腦卒中CHD總和CVD總和總死亡率氨氯地平更好氯噻酮更好賴諾普利更好0.961.041.000.93相對危險0.511.5P=0.02P=0.18P0.001P=0.90腦卒中CHD總和CVD總和總死亡率氯噻酮更好1.001.101.051.15ALLHAT主要研究結(jié)果纈沙坦更好苯磺酸氨氯地平更好相對風(fēng)險0.512Julius S et al. Lancet. 2004;363: 2022-31主要心臟終點心臟病發(fā)病心臟病死亡全部心梗全部充血性心衰全因死亡全部腦卒中 p=0.02 p=0

4、.08VALUE：預(yù)設(shè)終點分析證據(jù)顯示，苯磺酸氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案在高血壓治療中具有明顯循證優(yōu)勢。苯磺酸氨氯地平具有強效、平穩(wěn)、持久的高質(zhì)量降壓作用，同時顯著減少腦卒中和心肌梗死的發(fā)生，并帶來更多獲益。臨床意義實踐大浪淘沙始見真金Clive Rosendorff ,et al. Circulation. 2007;115;2761-2788“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”不同CCB差別很大一般情況男性，70歲既往史高血壓病史30年，冠心病史10余年，糖尿病史，腦梗死史主訴反復(fù)發(fā)作胸悶

5、、胸痛伴氣急10余年，加重1周體檢BP：160/65mmhg，心率92次/分，律齊，可聞及收縮期雜音。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。雙下肢中度水腫輔助檢查UCG:全心擴大，EF:50%TC:6.1,TG:1.8,HDL-C:1.2,LDL-C:4.2，空腹血糖：6.0mmol/L動態(tài)血壓： 清晨血壓升高（晨峰現(xiàn)象） 日間平均：150/68mmhg 夜間平均：142/60mmhg病例討論首要之選控制血壓硝苯地平控釋片和苯磺酸氨氯地平降壓強度一致高質(zhì)量降壓：強效VALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363.;Frans H.H. Leenen et al.

6、 Hypertension. 2006;48:374-384ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906降壓幅度(mmHg)5年4.2年5.5年治療時間病人數(shù)1524518102 19257基線血壓155/88mmHg146/84mmHg164/95mmHg-11.5-10-17.3-15.2-27.5-25.7賴諾普利纈沙坦阿替洛爾坎地沙坦-30.0-28.1163/92mmHg47283.2年CASE-J高質(zhì)量降壓：強效Malacco et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:2

7、63-269.第4周P0.008P0.0008P0.002P0.03P0.008P0.001SBPDBP苯磺酸氨氯地平5mg苯那普利10mgHCTZ 25mg卡托普利 50mg第8周第4周第12周第8周第12周 mm Hg高質(zhì)量降壓：聯(lián)合降壓的理想選擇Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72苯磺酸氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片患者有晨峰現(xiàn)象，需要更好控制清晨血壓CCB保護心臟減少心血管事件ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTC

8、ONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對照藥物收縮壓差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50苯磺酸氨氯地平降壓同時減少冠心病事件冠心病的相對風(fēng)險比William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772符合血壓下降減少冠心病規(guī)律的95%的可信區(qū)間患者需要降壓同時能減少冠心病事件的CCB苯磺酸氨氯地平治療4周后,同安慰劑相比一天中大部分時間心率降低Hamada T et al. J Hypertens. 1998 Jan;

9、16(1):111-8 .心率(/min)*911131517192123135795060708090*P0.05小時患者心功能不全，交感興奮，需要引起交感反射作用小的CCB安慰劑對照組苯磺酸氨氯地平組預(yù)防卒中提高生活質(zhì)量薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB VS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/

10、CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.患者有腦梗死史，選擇有效減少卒中的CCB苯磺酸氨氯地平減少卒中證據(jù)充分苯磺酸氨氯地平漏服后血壓控制顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片老年患者，有腦梗死后遺癥，選擇依從性更好的CCB魚與熊掌吾欲兼得也與其他CCB相比：不良反應(yīng)更少苯磺酸氨氯地平迄今無藥物相互作用報道Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片有相互作用的藥物迄今無藥物相互作用報道受體阻滯劑地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡馬西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑紅霉素苯巴比妥卡馬西平患者服用多種藥物，選擇藥