慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療課件

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療南昌大學一附院王夢洪心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病 占全球死亡總數的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入國家 我國每年死于心血管病的人數達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現患心肌梗死200萬人動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現一過性缺血性發(fā)作心絞痛: 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞

2、痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數周內無顯著變化的患者 心絞痛發(fā)生在: 冠心病(至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者) 瓣膜病(尤其主動脈瓣病變) 肥厚型心肌病 未控制的高血壓 甲狀腺功能亢進 嚴重貧血 冠狀動脈痙攣 內皮功能障礙 I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作II級日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限III級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或

3、登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛IV級輕微活動或休息時即可以出現心絞痛癥狀 加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級 注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南診斷和危險分層的評價一、病史及體格檢查1.病史: 胸痛部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限性質:常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，胸部不適持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數分鐘，一般不會超過10分鐘誘發(fā)因素及緩解方式 三、心電圖檢查 所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛 胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復查,疼痛發(fā)作時檢出ST-T改變，則

4、支持心絞痛的診斷 心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，心絞痛可能性增加 靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置,但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷 四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等 五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議 I類:(1)有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復雜心律失?；颊叩淖笫夜δ?3)對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波

5、者評價左心室節(jié)段性室壁運動異常，可評估心肌缺血范圍下列情況行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定，可行運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗 靜息心電圖ST段下降 lmm 完全性左束支傳導阻滯（LBBB） 預激綜合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者七、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分CT造影可顯示冠狀動脈病變及形態(tài),有較高陰性預測價值CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術適應證I類:(1)嚴重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(2)無創(chuàng)方法評

6、價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何(3)心臟停搏存活者(4)患者有嚴重的室性心律失常(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復發(fā)(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(7)無創(chuàng)評價屬中高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時經血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預后的最重要的預測因素目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變對糖尿病、65歲老年患者、55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值血管內超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內及血管壁粥樣硬化病變情況，但不

7、是一線的檢查方法(二)非冠心病的心臟性疾病 心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現及體征(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛 需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛十、穩(wěn)定性心絞痛的危險分層1.臨床評估: 根據病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息 典型的心絞痛是主要的預后因子，與冠狀動脈病變的程度相關 有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，增加心血管事件的危險性 心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性

8、高2.負荷試驗:運動早期出現陽性(ST段壓低lmm)預示高?；颊叱曍摵稍囼烄o息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高危患者核素檢查運動時心肌灌注異常，常有嚴重的冠心病，預示高危，每年死亡率3，應該做冠狀動脈造影及血管重建治療 3.左室功能進行危險分層心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF35的患者死亡率3/年男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者，5年存活率93；心功能減退者則是584.冠狀動脈造影最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變 CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91，單支病變74、雙

9、支病變59，三支病變50，左主干病變預后不良 左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡積極處理危險因素一、改善預后的藥物1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d 一、改善預后的藥物2.氯毗格雷通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GP

10、IIb/IIIa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服30Omg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服 一、改善預后的藥物3.受體阻滯劑薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受受體阻滯劑，可降低相對死亡率24具有內在擬交感活性的受體阻滯劑心臟保護作用較差，推薦使用無內在擬交感活性的受體阻滯劑受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min 一、改善預后的藥物4.調脂治療:TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關系，最重要的危險因素是LDL-C他汀類藥物能有

11、效降低TC和LDL-C，降低心血管事件,延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用冠心病患者LDL-C的目標值應2.60 mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊吣繕藶長DL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸嚴密監(jiān)測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標一、改善預后的藥物5.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)多項研究顯示，ACEI能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點事件相對危

12、險性降低20-22在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小 (二)減輕癥狀、改善缺血的藥物1、受體阻滯劑受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min (二)減輕癥狀、改善缺血的藥物2.硝酸酯類硝酸酯類藥為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀常聯合負性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡

13、啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生 (二)減輕癥狀、改善缺血的藥物3.鈣拮抗劑在緩解心絞痛癥狀方面受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應較強對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物 (二)減輕癥狀、改善缺血的藥物4.其他治療藥物1)代謝性藥物曲美他嗪(trimetazidine)通過調節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，

14、能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛2)尼可地爾尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服 二、非藥物治療(一)血管重建治療在PCI方面，新的介入技術出現，尤其是藥物洗脫支架(drugeluting stent，DES)的出現，遠期療效明顯提高在CABG方面，動脈化旁路手術的開展，極大提高了移植血管橋的遠期開通率。微創(chuàng)冠狀動脈手術及非體外循環(huán)的CABG均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生 1、CABG對于低?；颊?，CABG并不比藥物治療給患者更多的預后獲益，但可改善中危至高危患者的預后

15、盡管左胸廓內動脈的遠期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高血栓阻塞可在術后早期發(fā)生，大約10在術后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為5060 某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術預后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括: 左主干的明顯狹窄 3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄 2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄 2、PCI近30年來，PCI日益普遍應用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復快、危險性相對較低，易于被醫(yī)生和患者所接受對于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術相關的死亡風險約為0.31.0對于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，

16、包括強化降脂治療在內的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效對于相對高危險患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確 今年3月ACC會上公布的COURAGE研究觀察穩(wěn)定性心絞痛患者接受PCI治療是否優(yōu)于藥物治療，結果兩組沒差別 提示：對于穩(wěn)定的冠心病患者，執(zhí)行指南，實現理想的循證用藥，指導患者改變生活方式（戒煙、運動）是最重要的基本治療 介入治療對穩(wěn)定的冠心病患者，只能緩解心絞痛的心肌缺血 在穩(wěn)定的冠心病患者，經反復使用循證藥物，仍不能滿意控制心絞痛的患者，再行PCI亦為時未晚3、特殊患者的考慮 嚴重左室功能減退和(或)手術風險高的患者CABG對嚴重左

17、室功能減退的患者預后改善通常優(yōu)于PCl，但外科手術風險過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益無保護的左主干病變CABG對無保護左主干病變是肯定的治療手段。近年來幾項觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療3)多支血管病變合并糖尿病患者：CABG較PCI死亡率更低4)既往接受過CABG的患者：PCI可以作為再次手術緩解癥狀的有效替代方法5)不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建 (二)頑固性心絞痛的非藥物治療對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運重建

18、術(2)增強型體外反搏(3)脊髓電刺激三、危險因素的處理患者的教育吸煙:吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關運動:建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周運動不少于5天控制血壓:將血壓控制于140/9OmmHg以下，糖尿病及慢性腎病患者，控制在130/8OmmHg以下。優(yōu)先考慮受體阻滯劑和(或)ACEI調脂治療6.糖尿病7.代謝綜合征:可以減少未來冠心病事件的危險8.肥胖:減輕體重(控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量)9.雌激素替代治療:雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益10.抗氧化維生素治療(維生素C、維生素E等):多項試驗未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點指標11.高同型半胱氨酸血癥 特殊診療考慮一、無癥狀冠心病無癥狀冠心病的診斷是依據有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據、冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者不支持將動態(tài)心電圖監(jiān)測、心電圖運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀