重癥肺炎講課課件

1、重癥肺炎的診治重癥肺炎界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎抗感染治療若干問題重癥肺炎 重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型,病死率高。 重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12。 與一般肺炎抗生素使用策略不同。 診斷與治療均困難。重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝?重癥肺炎定界標準肺炎病變范圍對器官功能的影響影響預后的危險因素？重癥社區(qū)肺炎診斷標準 （IDSA/ATS ）次要標準：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤意識障礙 尿毒癥UN20mg/dL血WBC 40

2、00 /mm3血小板100,000 /mm3體溫（深部）36C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)

3、性間質性肺炎肺泡蛋白沉積癥結締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內浸潤結節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時很困難臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物 少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（）36.538.438.538.939 或 36 周圍血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L，且桿狀核細胞50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))240 或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)1種或無1種1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細菌1種以上CPIS 6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinical P

4、ulmonary Infection Score (CPIS)重癥HAP診斷標準(ATS) 與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調重癥HAP，而強調MDR！MDR危險因素 先前90d內接受過抗菌藥物 本次住院5d 居住在護理院或擴大護理機構 社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 最近90d內住院2次 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 家庭成員攜帶MDR病原體 家庭傷口護理 30d內慢性透析治療 免疫抑制性疾病和/或治療 呼吸機相關肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia)氣管插管或開始

5、機械通氣48小時以后發(fā)生 是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重癥VAP診斷標準主要標準次要標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量50%1.高熱(39) 或體溫不升(36 )2.周圍血白細胞11109/l或帶狀核粒細胞0.5109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側4.收縮壓90mmHg5.舒張壓60mmHg6.肝功能損害(排除基礎肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準(2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準)中華外科雜志

6、2004;42:15191521肺炎嚴重性的評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)評分為01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0 或 1分2分3 +分下述任何項目：Confusion 意識障礙*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓90 mmHg 或舒張壓 60 mm Hg）年齡 65 歲組 1死亡風險低（1.5%）（n=324，死亡=5）組 2中度死亡風險（9.2%）（n=184，死亡=17）組 3死亡風險高（

7、22%）（n=210，死亡=47）可能適合進行家庭治療應考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護門診治療考慮嚴重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65 評分 = 4或5時，應進行ICU治療評估CURB-65 評分治療方案*被定義為心理測評分 8分，或出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI-組：記分（2） 因素記分2.合并癥 腫瘤+30 肝病+20 充血性心力衰竭+10 腎臟病+10 腦血管病+1

8、03.體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變+20 呼吸頻率30/min+20 收縮壓90mmHg+20 體溫125/min+10Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的隊列研究即PSI-組：記分（3） 因素記分4.實驗室和X線所見 PH7.35+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na+130mmol/L+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO260mmHg 胸腔積液+10+10風險等級分類依據(jù)2項循證研究結果確定（ 38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）Fine MJ et al. N Engl J M

9、ed. 1997;336:243-50.評分原則：風險等級分類總分等級死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療7020.6-0.7門診治療719030.9-2.8短暫的住院觀察9113048.5-9.3住院治療130527.0-31.1ICU治療SMARTCOP評分系統(tǒng)S Systolic BP 收縮壓90 mmHg2 分M Multilobar X線檢查示多肺葉受累 1 分A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R Respiratory rate 呼吸頻率：年齡校正后1 分T Tachycardia 心動過速125次/分1 分C Confusion 意識障礙（新發(fā)）1 分O

10、Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后2 分P動脈血 pH7.35 2 分年齡50 歲呼吸頻率25次/分30次/分年齡50 歲PaO270mmHg60mmHgO2 sat93%90%PaO2/FiO2333250SMARTCOP評分解讀0 2 分：低危，3 4 分：中危 5 6 分：高危 7 分：極高危 最高分為11分Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84依據(jù)評分系統(tǒng)判定需進行IRVS治療的患者比例SMART-COP評分%Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84重癥肺炎抗感染治療若干問題抗感染治療時機重要嗎？34

11、抗感染起始治療（經驗性治療）時 如何正確選擇抗菌藥物？3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6恰當治療 N=82不恰當治療 N=69重癥CAP經驗性治療(2007 CAP指南)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP 住院治療ICU無假單胞菌感染風險者對-內酰胺類不過敏者對-內酰胺類過敏者-內酰胺類+新大環(huán)內酯類或呼

12、吸氟喹諾酮類* 治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質 (Moxi, Levo 750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風險者對-內酰胺類不過敏者對-內酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 -內酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌 -內酰胺/青霉烯類+ 氨基糖甙類+ 阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類是否應該覆蓋非典型病原體3.2 天3.7 天7.1 天7.0 %11.1 %3.8 %6.4 %6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P = 0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關死亡

13、率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93HAP或VAP初期經驗性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險因素），可能的病原體 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA 氨芐西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬 ATS2005HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療 （晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體 推薦的抗生素 上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或 MDR病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌 -內酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假單孢菌氟喹

14、諾酮類，或 不動桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時） MRSA 利奈唑胺或萬古霉素 嗜肺軍團菌 41耐藥性監(jiān)測對起始抗菌藥物選擇有意義了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進行針對性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎上的恰當治療=根據(jù)微生物學診斷充分治療(短期/降階梯)舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性價比重拳猛擊低劑量=更少的副反應低給藥劑量 耐藥長療程2周很少超過7天惡化 痊愈重癥感染抗菌治療新策略Go Hard Go Home重癥肺炎抗生素治療的幾點建議 1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.

15、如果對病人使用了包含氨基糖苷類在內的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP, 存在耐藥菌感染風險的病人初始治療應采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結果并確認單一抗生素可以安全使用。4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動桿菌屬肺炎時，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。 經驗性抗菌治療時應注意：

16、 “廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章” 毋寧在診斷上“下功夫”！強調全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。特殊考慮的幾個問題抗真菌預防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術期抗菌藥物預防應包括抗真菌藥物；2.應用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預防性應用；3.經驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調整治療1次最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應停用抗生素，至少應盡可能減少?？共《局委?. ICH肺部間質性炎癥，應考慮CMV

17、，可使用更昔洛韋；2. 流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺；3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物?？菇Y核治療1.影像學仍有重要參考意義，需要經驗；2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能；3.一般說經驗性治療不需覆蓋?？狗捂咦泳委焹H在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。激素的應用問題 PCP能降低病死率，普遍

18、認同。SARS有效，關鍵是掌握合理。其他不能肯定，但可試用：血流動力學不穩(wěn)者；合并COPD特別有支氣管痙攣者；大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；懷疑病毒感染者。方法： 傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺皮質功能不全者可以較長療程經驗性抗菌治療的調整抗生素治療新策略最初經驗性抗菌治療的“猛擊”策略 1. 在獲得培養(yǎng)結果之前，早期給予廣譜抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2. 一旦獲得細菌學診斷，這種超廣普治療方案 應立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜 的抗生素治療?？股貞酶深A策略抗生素序貫療法 抗菌治療后評價和處理初始治療后48-

19、72小時應對病情和診斷進行評價 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細胞恢復和X線病灶吸收 一般出較遲 。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學檢查結果如何） 2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或 一度改善復又惡化。治療無效的原因和處理： 1. 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 處理: 結合痰培養(yǎng)結果并評價其意義,調整抗菌藥物, 并重復病原學檢查 2. 特殊病原體感染(如結核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關資料并進行相關檢查，明確診斷，調整治療方案 3. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害） 處理：進一步檢查和確診，進行相應治療 4. 非感染性疾病誤診為肺炎ESBL問題ESBL產生菌藥敏