重癥醫(yī)學(xué)新進(jìn)展-2017課件

1、重癥醫(yī)學(xué) -2017新進(jìn)展學(xué)習(xí)一、右心與血流 劉大為 右心室與左心室有相同的輸出量，右心室壓力負(fù)荷可以從三個方面影響左心室。 1.右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心室輸出量減少； 2.右心的壓力變化會通過室間隔傳導(dǎo)至左心,右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張末凸向左心室，導(dǎo)致左心室充盈降低，心輸出量下降； 3.右心室的容量負(fù)荷通過心包壓力的傳導(dǎo)影響左心室輸出量。 另外，當(dāng)靜脈回流量不變時，即便給予強(qiáng)心治療仍然無法增加心輸出量。在實際輸液過程中，有可能增加右房壓而影響了靜脈回流的壓力梯度，減少了回心血量。增加血流、增加靜脈回流量從而增加心輸出量才是最根本的目標(biāo)。討論：血流是循環(huán)的本質(zhì)；

2、大循環(huán)與微循環(huán)；休克的治療目標(biāo)是改善血流、恢復(fù)正常的微循環(huán)。器官衰竭預(yù)防與長期預(yù)后的改善 邱海波 ICU醫(yī)師不能僅僅把器官功能衰竭的替代和治療作為自己的使命，而應(yīng)該早期遏制器官的損傷、逆轉(zhuǎn)器官功能損傷、預(yù)防器官功能衰竭。如此才能改善ICU患者的長期預(yù)后。 對膿毒癥的隨訪性研究顯示，急性期病死率30%，而出院1年的后急性期病死率更是高達(dá)40%；ARDS其住院病死率為24%，而存活出院患者一年的隨訪顯示，病死率則高達(dá)41%。另一項對嚴(yán)重膿毒癥1-2年的隨訪研究顯示，30%-40%的患者存在運(yùn)動功能障礙、生活不能自理、或存在疼痛或不適的折磨，近30%有焦慮或抑郁。重癥患者的長期預(yù)后問題相當(dāng)嚴(yán)峻。而重

3、癥醫(yī)學(xué)的救治策略或手段明顯影響著重癥患者的長期預(yù)后。研究顯示，機(jī)械通氣每日喚醒和自主呼吸試驗（SAT+SBT），不但能夠明顯提高拔管成功率，縮短ICU住院時間，而且能夠明顯增加出院后1年生存率。下腔靜脈變異度反應(yīng)容量反應(yīng)性到底可不可靠？ 鑒于對容量有反應(yīng)的患者只有占到重癥患者的一半，掌握合適的持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測方法至關(guān)重要。 何謂下腔靜脈變異度反應(yīng)容量反應(yīng)性？ 正方：研究顯示，下腔靜脈變異度評估血管內(nèi)容量是實用的無創(chuàng)方法。 反方：以熱稀釋法等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照的研究，數(shù)量較少。下腔靜脈變異度的影響因素較多。不同程度的ARDS患者，需給予不同的鎮(zhèn)靜策略。對于輕中度ARDS患者，適

4、度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以使患者保留自主呼吸，有利于改善氧合，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全的發(fā)生，改善預(yù)后。重度的ARDS，早期過強(qiáng)的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，應(yīng)力增加并導(dǎo)致肺損傷。因此，對于重度的ARDS早期充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以抑制自主呼吸，可以起到肺保護(hù)作用。液體過負(fù)荷：重癥患者的隱形殺手當(dāng)液體過負(fù)荷可以引起患者中心靜脈壓明顯上升，反而會造成患者各組織器官灌注壓力差下降，引起組織灌注不足。過量的液體在組織間隙積聚，使細(xì)胞與毛細(xì)血管間的距離增大，增加了營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞間的彌散距離，可引起細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙，進(jìn)而造成組織損傷器官功能障礙。最新無創(chuàng)正壓通氣指南摘要（2017年） 無創(chuàng)正壓通氣指南的更新相對

5、比較滯后，國內(nèi)外最新的指南還是2009年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICU學(xué)組撰寫的無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用專家共識，2017年日本呼吸協(xié)會在線發(fā)表了無創(chuàng)正壓通氣的指南。問題9無創(chuàng)正壓通氣是否應(yīng)該應(yīng)用在免疫妥協(xié)/免疫抑制患者急性呼吸衰竭時的呼吸管理？推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣作為一線治療措施，應(yīng)用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥協(xié)/免疫抑制患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度A問題10無創(chuàng)正壓通氣是否應(yīng)該應(yīng)用在ARDS患者急性呼吸衰竭時的呼吸管理？推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣可以謹(jǐn)慎的嘗試用于ARDS患者。證據(jù)級別I,Grades推薦強(qiáng)度C1。2.推薦將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于輕度并且其他器官

6、受累較輕的ARDS患者。證據(jù)級別II,Grades推薦強(qiáng)度B問題11無創(chuàng)正壓通氣是否應(yīng)該應(yīng)用于重癥肺炎患者？推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣推薦用于慢阻肺合并重癥肺炎患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度B。2.無創(chuàng)正壓通氣在非慢阻肺的重癥肺炎患者中的應(yīng)用證據(jù)不足。證據(jù)級別IV, Grades推薦強(qiáng)度C2。3.除了輕癥患者，不建議將無創(chuàng)正壓通氣用于流感所致的重癥肺炎患者證據(jù)級別IV, Grades推薦強(qiáng)度C2問題12無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用在拒絕氣管插管（do-not-intubate orders）或高齡（elderly）患者急性呼吸衰竭時是否有效？推薦意見：1.當(dāng)患者急性呼吸衰竭的病因為慢阻肺或心衰

7、時，推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于拒絕氣管插管或高齡患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強(qiáng)度B。2.當(dāng)患者急性呼吸衰竭的病因不是慢阻肺或心衰時，無創(chuàng)正壓通氣用于拒絕氣管插管或高齡患者的有效性尚證據(jù)不足；倘若未見明顯好轉(zhuǎn)，此時無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)以緩解呼吸困難癥狀為目標(biāo)。證據(jù)級別IV, Grades推薦強(qiáng)度C1問題13對于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)正壓通氣是否可作為有效的姑息治療手段？推薦意見：無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭患者的姑息治療。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度C1問題14無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用在呼吸衰竭的兒童患者中是否有效？推薦意見：1.推薦將無創(chuàng)正壓通

8、氣用于兒童病毒性下呼吸道感染或肺炎患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度B。2.無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于兒童哮喘發(fā)作治療。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度C1。3.除了上述疾病所致的呼吸衰竭，在其他原因所導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的兒童患者中，無創(chuàng)正壓通氣的有效性仍不確定，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況評估，無創(chuàng)正壓通氣可能對部分人群有限。證據(jù)級別IV,Grades推薦強(qiáng)度C2問題21無創(chuàng)正壓通氣可否應(yīng)用于兒童慢性呼吸衰竭的管理？推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的兒童患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強(qiáng)度C1。2.無創(chuàng)正壓通氣可以謹(jǐn)慎的嘗試用于，有無創(chuàng)通氣指征的非神

9、經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的兒童患者。證據(jù)級別V,Grades推薦強(qiáng)度C1。問題22對于呼吸功能受損的嬰兒進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時，連接介質(zhì)的選擇應(yīng)如何考慮？推薦意見：對于嬰兒，應(yīng)嘗試選擇不同類型的連接介質(zhì)以避免皮膚損傷或面部畸形證據(jù)級別V, Grades推薦強(qiáng)度C1。問題23無創(chuàng)正壓通氣能否在患者肺康復(fù)訓(xùn)練（excise）提供通氣輔助？推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于患者肺康復(fù)訓(xùn)練時同時使用，可以提高運(yùn)動持續(xù)時間和強(qiáng)度，特別是肺功能嚴(yán)重受損的患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強(qiáng)度B。問題24肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣是否有效？推薦意見：推薦將肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣用于肺功能嚴(yán)重受損

10、的患者，以提高活動耐力。中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護(hù)和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。人工氣道的建立1、神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必須建立人工氣道.2、人工氣道方式的選擇： 選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道效果相同。一般先選擇氣管插管。如果預(yù)計短期內(nèi)可以恢復(fù)自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進(jìn)行氣管切開。如果預(yù)計患者需要較長時間(可能2周)的人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開。床邊手術(shù)氣管切開和快速經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可達(dá)到同樣的效果.3、在建立人工氣道前，應(yīng)該對

11、操作難度進(jìn)行評估4、建立人工氣道的過程中應(yīng)該盡可能避免操作導(dǎo)致的繼發(fā)損害; 人工氣道的建立應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，快速、準(zhǔn)確地完成操作。淺昏迷或煩躁的患者應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和(或)肌松劑治療。藥物選擇時應(yīng)該注意藥物對顱內(nèi)壓的影響。人工氣道的管理1、需要定期對人工氣道進(jìn)行評估： 必須嚴(yán)密監(jiān)測人工氣道的通暢程度。 應(yīng)定期評估人工氣道的固定狀態(tài)。 無論是氣管插管還是氣管切開導(dǎo)管，都有移位甚至脫出的風(fēng)險。隨著患者體位的改變，可能會出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折。氣管切開管可能尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應(yīng)及時調(diào)整。 人工氣道的內(nèi)壁常

12、常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。建議異丙托溴銨0.5 mg，希地奈德1 mg, 23次/d需化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索30 mg, 23次/d,以利于祛痰。作為氣管內(nèi)的異物，可能對氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而導(dǎo)致氣道狹窄。對建立人工氣道但無需機(jī)械通氣的患者不應(yīng)向氣囊內(nèi)打氣。高的氣囊壓力則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導(dǎo)致呼吸困難。一般氣囊壓力應(yīng)控制在2530 cmH2O。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。2、應(yīng)

13、定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束。 人工氣道會造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)的改變。這在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時需排除因人工氣道異常導(dǎo)致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適，以及疾病本身，如心慌、呼吸困難造成的不適。 應(yīng)每日評估患者的意識狀態(tài)和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風(fēng)險的患者進(jìn)行有效適當(dāng)?shù)氖`和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。人工氣道的撤除脫離機(jī)械通氣是拔除人工氣道的前提。評估自主的嗆咳能力。如果痰液能夠自行咳到人工氣道內(nèi)或咳出，則拔除人工氣道的成功率會明顯升高。神志恢復(fù)程度也是決定是否拔除人工氣道的重要因素。如果能夠遵囑伸舌提示拔除人工氣道后因舌后綴導(dǎo)致氣道梗阻的概率下降。在拔除氣管插管前進(jìn)行常規(guī)漏氣實驗有助于避免拔管失敗。如果出現(xiàn)聲帶水腫，拔出氣管插管后又可能出現(xiàn)氣道梗阻，造成拔管失敗?；颊郀I養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況是影響撤機(jī)的重要因素。撤除人工氣道后需要密切觀察呼吸狀態(tài)數(shù)小時到數(shù)天時間。聲帶水腫可發(fā)生在拔除氣管插管后數(shù)小時內(nèi)，因此氣道梗阻有可能發(fā)生在拔管數(shù)小時后。當(dāng)拔出人工氣道后，咳