心電監(jiān)護(hù)常見心律失常的識(shí)別及處理-醫(yī)學(xué)課件

1、心電監(jiān)護(hù)常見心律失常的識(shí)別及處理簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支各部自律細(xì)胞頻率正常范圍竇房結(jié): 60-100bpm房室交界區(qū): 40-60bpm心室: 20-40bpm正常心電圖正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)，頻率60100次/分當(dāng)心臟沖動(dòng)的形成和/或沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生障礙，引起心臟節(jié)律和/或頻率異常稱為心律失常。心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С８]性心動(dòng)過速房性快速心律失常（房早、房速、室上速、房撲、房顫）室性早搏室性惡性心律失常特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分竇性心動(dòng)過速 （

2、sinus tachycardia）原因分析可由多種生理(如運(yùn)動(dòng)、興奮)因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動(dòng)過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。診治要點(diǎn) 注意與室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速的鑒別。竇性心動(dòng)過速頻率過快（如超過150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別。 尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重不良后果。 可使

3、用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如考慮心肌缺血時(shí)使用受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用受體阻滯劑。 竇性心動(dòng)過速 （sinus tachycardia）特征： 1. 可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）無需處理觀察為主陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分3.一般不伴有器質(zhì)性心臟病，常在青年時(shí)即反復(fù)發(fā)作房性心動(dòng)過速特征： 短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早

4、出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳心房撲動(dòng)（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有

5、變形，無類代償期房性快速心律失常原因分析此類心律失常多見于合并基礎(chǔ)心臟病，特別是心房擴(kuò)大的患者；也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，但多合并貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況診治要點(diǎn) 急性發(fā)作首先評(píng)價(jià)是否有血流動(dòng)力學(xué)異常：所謂血流動(dòng)力學(xué)異常，即暈厥、心絞痛、急性心衰、休克。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫，首選電復(fù)律。無上述因素或因素去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。慢性房顫根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。大多數(shù)患者只需要控制心室率。 房性快速心律失常藥物選擇無電解

6、質(zhì)紊亂狀態(tài)下急性發(fā)作時(shí)首選胺碘酮，150mg靜推，15分鐘后如未轉(zhuǎn)復(fù)，可再次靜推，隨后1mg/min持續(xù)泵入6小時(shí)，0.5mg/min持續(xù)泵入18小時(shí)慢性房顫可選用B受體阻滯劑、洋地黃制劑控制心室率，也可短期選用胺碘酮控制心室率合并低鉀血癥時(shí)首先靜脈補(bǔ)鉀，待鉀補(bǔ)充正常后在給予抗心律失常藥物室性期前收縮（ventricular premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.代償間歇完全室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律間位性室性早搏室性早搏不可怕室性早搏的RonT多源性室性早搏連發(fā)三個(gè)室性早搏室性早搏處理要點(diǎn)首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)

7、因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。 判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)處理。 一般不需應(yīng)用抗心律失常藥物，高危室性早搏，可應(yīng)用胺碘酮。 室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間小于30秒單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）單形性和多形

8、性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速診治建議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。 藥物選擇可選用胺碘酮或利多卡因。室性心動(dòng)過速診治建議持續(xù)性單形室速治療基礎(chǔ)心臟病、誘因，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室

9、速也可首先使用抗心律失常藥。也可使用電復(fù)律。靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為34天。 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。室性心動(dòng)過速診治建議尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫尖端扭

10、轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等處理原則：發(fā)作時(shí)電復(fù)律，終止后積極糾正原發(fā)病心室撲動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)無P波QRST波群無法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200250次/分心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)室性逸搏心電-機(jī)械分離心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。心室驟停治療建議立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電除顫。盡早電除顫。一旦取得除

11、顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥。腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復(fù)一次。胺碘酮：對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無效時(shí)，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為11.5mg/kg 靜注。

12、如果室顫/無脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.50.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。硫酸鎂：心臟驟停為TdP時(shí)，給予硫酸鎂，12克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏傳導(dǎo)緩慢心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯）特征：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度I型房

13、室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，文氏現(xiàn)象) 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型) 三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳) P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常高度房室阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))緩慢心律失常診治建議若心動(dòng)過緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動(dòng)）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時(shí)可以使用，起始劑量為2-10g/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10g /min靜脈輸注，根據(jù)