淺談護(hù)理評(píng)估課件

1、淺談護(hù)理評(píng)估一病區(qū) 王紅霞護(hù)理評(píng)估評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。護(hù)理評(píng)估評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。評(píng)估內(nèi)容客觀資料 指經(jīng)過護(hù)理體檢、輔助檢查等所獲得的病人的健康資料。其中通過護(hù)理體檢發(fā)現(xiàn)的病人的異?，F(xiàn)象稱為體征。主觀資料 是病人或其他有關(guān)人員對病人健康狀況的描述，可通過交談而獲得。其中病人主觀上感到的身體不舒適、不正常的感覺稱為癥狀，是主觀資料的最重要組成部分。主觀資料可指導(dǎo)評(píng)估者全面而重點(diǎn)的收集客

2、觀資料，而客觀資料可進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充所獲得的主觀資料。資料收集方法交談?dòng)^察體格檢查查閱相關(guān)資料交談交談是通過與病人或其他有關(guān)人員的語言交流來獲得病人健康資料的方法。護(hù)理評(píng)估中的交談不是人們之間的簡單的語言交流過程，也不是通過詢問一連串問題用以填寫護(hù)理病歷的過程，而是評(píng)估者與被評(píng)估者之間有明確目標(biāo)的、遵守一定規(guī)則的和有序的交談過程1.交談的形式 一般可分兩種形式：正式交談，指事先通知的、有目的、有計(jì)劃的交談，如病人入院后為采集健康史而進(jìn)行的交談；非正式交談，是護(hù)士在與病人或其他有關(guān)人員日常接觸中隨便而自然的交談，如在護(hù)理查房、護(hù)理操作、巡視病房過程中所進(jìn)行的交談。五方面飲食休息與睡眠排泄自理情況

3、嗜好及保健措施六心理、社會(huì)精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況2. 交談注意事項(xiàng) （1）環(huán)境：應(yīng)安靜、舒適、不受干擾、具有私密性。（2）場所：場所的選擇應(yīng)以方便病人為主。與病人親屬、輕癥病人的交談，可將其請到辦公室進(jìn)行；若與重癥病人交談，則應(yīng)主動(dòng)來到病人床邊，并應(yīng)盡量減少周圍環(huán)境的影響。 （3）時(shí)限：與病人親屬、輕病人交談，應(yīng)全面了解病情，對時(shí)間可不作嚴(yán)格限制；但對危重病人，應(yīng)先進(jìn)行簡短的交談了解病人主要病情后積極搶救，病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步的深入交談。（4）參閱資料：交談前，應(yīng)閱讀病人的健康資料，以對病人的基本情況及所患疾病有所了解，同時(shí)還應(yīng)閱讀有關(guān)書籍，掌握病人所患疾病

4、的基本醫(yī)護(hù)知識(shí)。（5）確定交談的目的：了解病人的健康觀念、日常生活習(xí)慣、社會(huì)背景、患病后所感受到的身體不適和出現(xiàn)的心理反應(yīng)，以及對醫(yī)療和護(hù)理的要求等。（6）與對方保持融洽關(guān)系：交談開始時(shí)，先有禮貌地稱呼對方并做自我介紹；說明交談的目的是為了了解與病人的健康狀況和與病人健康有關(guān)的背景資料，包括軀體、心理、社會(huì)和家庭等諸多方面，以便能提供全面的有針對性的護(hù)理；對交談的內(nèi)容應(yīng)向?qū)Ψ阶鞒霰Ｃ艹兄Z；交談過程中，始終保持關(guān)心的態(tài)度，對其作出的陳述表示理解、認(rèn)可和同情。入院后2小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理評(píng)估患者入院基本情況評(píng)估入院方式、主訴、診斷神志、生命體征、既往史、過敏史排尿、排便、日常飲食、進(jìn)食方式導(dǎo)管、壓床高危

5、、跌墜床高危（是否）資料來源其他跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求患者入院護(hù)理人員應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，跌倒評(píng)分4分的高?；颊咝柙诖才詷?biāo)識(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求患者入院護(hù)理人員應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)評(píng)估，壓瘡評(píng)分12分需在床旁標(biāo)識(shí)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行評(píng)估病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估定義：體力活動(dòng)的人程度。1分臥床不起2分局限椅上3分偶爾步行4分經(jīng)常步行活動(dòng)度定義：改變和控制體位的能力1分完全不能2分嚴(yán)重限制3分輕度限制4分不受損害可動(dòng)性主觀判斷：整體發(fā)育情況、近日進(jìn)食情況客觀判斷：BMI、白蛋白、皮褶厚度營養(yǎng)的評(píng)估綜合判斷病情變化（猝死、出血、昏迷、腦疝）心理因素(恐懼

6、、憤怒、焦躁、悲傷）護(hù)理并發(fā)癥（口腔、肺部、泌尿系、壓瘡）患者安全（跌倒、燙傷、墜床、導(dǎo)管滑脫、誤吸、靜脈炎、自傷）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1234危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求當(dāng)日新下的病危、病重患者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。發(fā)生病情變化或風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估高危項(xiàng)目應(yīng)有措施及記錄（記錄在危重患者病情記錄單上）護(hù)理評(píng)估中存在的問題缺乏護(hù)理診斷知識(shí)不重視護(hù)理體格檢查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用思維局限缺乏溝通與交流的技巧對策提供以護(hù)理評(píng)估為基礎(chǔ)的知識(shí)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)護(hù)理評(píng)估的重要性加強(qiáng)護(hù)士評(píng)判性思維的培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)士交流技巧的培訓(xùn)建立護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要 求資料收集完整準(zhǔn)確體格檢查系統(tǒng)全面評(píng)估方法規(guī)范性評(píng)估資料完整性陽性資料準(zhǔn)確性質(zhì)量控制有效性 總 結(jié)如果一位護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估病人，找不準(zhǔn)所護(hù)理病人的護(hù)理