《低鈉血癥診療》課件

1、低鈉血癥的診斷與治療思路參考文獻(xiàn)Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel RecommendationsThe American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1S21HyponatremiaN Engl J Med 2000; 342:1581-1589Fluid and Electrolyte DisturbancesHarrisons Principle of Internal Medicine 16th Edition 252-263The Syndrome of I

2、nappropriate AntidiuresisN Engl J Med 2007; 356:2064-2072總體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液組織間隙血液中正常滲透壓275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU血漿鈉濃度135-145mmol/L成人每日需要多少鈉？1100-3300mg住院患者低鈉血癥發(fā)生率15-30%！臨床表現(xiàn)無任何表現(xiàn)乏力、惡心頭暈、頭痛共濟(jì)失調(diào)淡漠、嗜睡煩躁、煩躁譫妄、抽搐昏迷無癥狀全身性非特異性癥狀任何精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常低鈉血癥診斷流程（2）降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性） 高蛋白血癥醫(yī)源性輸注巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤 乳糜血

3、膀胱灌注評(píng)估ECW(細(xì)胞外液體) 高血糖高滲液體輸注造影劑甘露醇 低滲性低鈉評(píng)估ECW補(bǔ)液試驗(yàn)Equivocal靜脈輸注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理鹽水低容量 無容量負(fù)荷過載表現(xiàn) 血【Na+】等容量 血【Na+】或不變 尿【Na+】低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L腎性失鈉利尿劑腦性耗鹽綜合征失鹽性腎病酮尿、糖尿、碳酸氫鹽尿（腎小管酸中毒）鹽皮質(zhì)激素不足自身免疫性

4、因素僅腎上腺受累累及多內(nèi)分泌腺腎上腺出血腦膜炎球菌血癥特發(fā)性感染結(jié)核菌真菌巨細(xì)胞病毒感染腎上腺酶缺失先天性腎上腺增生癥腎外失鈉胃腸丟失嘔吐腹瀉第三間隙丟失腸梗阻胰腺炎肌肉損傷燒傷汗液丟失耐力運(yùn)動(dòng)低滲性低容量低鈉血癥低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足嗜啤酒綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過多

5、原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L血Na+ 135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）低容量高容量等容量評(píng)估ECW急性 & 慢性急性（48H） 幾乎無腦疝死亡患者 臨床癥狀最輕低滲透壓細(xì)胞內(nèi)釋放有機(jī)溶解物趨向細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡減輕腦水腫補(bǔ)鈉原則3% 高張鈉是目前推薦的高張溶液 100ml bolus 升高血鈉2mmol/L急性低鈉升高血鈉2-4mmol/L 明顯減輕腦細(xì)胞水腫慢性低鈉迅速快糾正 神經(jīng) + 精神癥狀很快糾正 1至數(shù)天后發(fā)生：神經(jīng)

6、脫髓鞘 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI脫髓鞘病變重癥營養(yǎng)不良、酗酒、肝病為脫髓鞘綜合征高危人群補(bǔ)鈉原則建議24H內(nèi)限制在10-12mmol/L 或 48H內(nèi)限制在10mmol/L 或 48H內(nèi)糾正血鈉18mmol/L 改善預(yù)后 一些證據(jù)表示： 24H內(nèi)糾正血鈉3-4mmol/L 可能導(dǎo)致急性低鈉患者死亡率慢性低鈉伴嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，尤其是抽搐，2-4H內(nèi)升高鈉2-4mmol/L可能獲益 無證據(jù)表示這是“過快”或“有害”計(jì)算需要的鈉量總體液量=TBW=體重指數(shù)成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45補(bǔ)鈉量（mmol）=（目標(biāo)血鈉） 總體液量每L 0.9% 生理鹽水 含鈉 154mmol每L 3% 高張鹽水 含鈉 514mmol 傳統(tǒng)治療低容量低鈉血癥最有效的治療是能及時(shí)判斷機(jī)體脫水補(bǔ)液治療持續(xù)至生命體征穩(wěn)定等滲生理鹽水即可以診斷又可以治療一般不需要補(bǔ)充3% 高張鈉停用利尿劑直至糾正血容量傳統(tǒng)治療等容量低鈉血癥根據(jù)病情靈活治療急性、重度（血鈉120mmol/L）、臨床出現(xiàn)神經(jīng)癥狀立即予補(bǔ)鈉慢性，無顯著神經(jīng)癥狀避免快速補(bǔ)鈉病情不確定的患者、伴有一些神經(jīng)癥狀等不典型患者經(jīng)常影響治療策略抗利尿激素（AVP）分泌調(diào)節(jié)血漿滲透壓滲透壓感受器位于下丘腦前葉血漿滲透壓下降，AVP水平下降，