老年人 高血壓 糖尿病檢查及記錄表

1、老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表PAGE PAGE4PAGE 4老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表檢查記錄表（老年人）問卷序號： 1基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號 姓名 性別 男 女聯(lián)系方式 3老年人健康體檢記錄合格性核查健康體檢記錄的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整有 沒有是否有2011年健康體檢記錄有 沒有（視為不合格，結(jié)束問卷）年度健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）癥狀 身高、體重 血壓 一般狀況檢查

2、生活方式 視力、聽力和運(yùn)動能力 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況 健康評價 健康指導(dǎo)老年人健康體檢記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時間：檢查記錄表（高血壓）問卷序號： 1、基礎(chǔ)資料地區(qū)： 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號 姓名： 性別： 男 女聯(lián)系方式： 3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查回答問題者與核查對象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無此人或電話錯號（視為不真實(shí)）您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎高血壓 高血壓和糖尿病 不知道您/核查對象2011年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過

3、 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）沒做體檢的原因是：沒接到通知 沒時間 沒必要 其他 您/核查對象2011年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）不知道（結(jié)束問卷，作為失訪）您/核查對象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 血壓情況 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況 不了解（結(jié)束問卷，作為

4、失訪）高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4高血壓患者健康管理檔案合格性核查核查對象患病情況：高血壓 高血壓和糖尿病 其他健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）、2011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測量血壓 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評價錯誤 有，危險因素控制不正確 2011年沒有體檢（最近一次體檢的時間： ） 2011年記錄中面對面隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）最近

5、1次面對面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時間：檢查記錄表（糖尿?。﹩柧硇蛱?1 基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 受訪者基礎(chǔ)資料 檔案編號 姓名 性別 男 女 聯(lián)系方式 3 糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查 回答問題者與核查對象的關(guān)

6、系： 本人 家屬 其他（ ） 查無此人或電話錯號（視為不真實(shí)）您知道自己/ 核查對象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道 您/核查對象2010年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室組織的全面健康體檢嗎？ 接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪） 體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)金額及原因： ） 沒做體檢的原因是：沒接到通知 沒時間 沒必要 其他 您/核查對象2010年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？ 接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）您/核查對象知道提供隨訪的

7、醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 空腹血糖 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4 糖尿病患者健康管理檔案合格性核查抽查對象患病情況：糖尿病 糖尿病和高血壓 其他健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格） 2010年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評價錯誤 有，危險因素控制不正確 有，足背動脈搏動未測 沒有（最近一次體檢的時間： ） 2010年記錄中面對面隨訪次數(shù) ：4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格） 沒有隨訪（視為不合格） 最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動脈搏動 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪分類