重癥肺炎的診治課件

1、重癥肺炎的診治進展與策略 商丘市第一人民醫(yī)院 RICU張偉華一、重癥肺炎的界定顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴重的肺炎；但有時重癥肺炎的準確界定還有困難。肺炎嚴重度常用的評分方法有：肺炎嚴重度指數(shù)PSI意識、尿素、呼吸率和血壓評分CURB年齡65歲CURBCURB65臨床肺部感染評分(CPIS)其他CAP的肺炎預(yù)后研究小組PORT評分系統(tǒng)PSI分級Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250PORT積分CURB65CURB-65由歐洲人

2、制定，包括五項標準，每項得1分：意識障礙Confusion，新出現(xiàn)的對人、地點、時間的定向力障礙氮質(zhì)血癥Uremia，尿素氮7mmol/l呼吸頻率Respiratory rate，30次/分低血壓Blood pressure，收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg年齡65歲0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對于3分以上的患者需要ICU治療。2001 ATS重癥CAP診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張

3、壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 17702001 ATS重癥HAP診斷標準ATS標準1995年與CAP標準相同，但呼吸頻率一項改為需要入住ICU。2007 ATS/IDSA嚴重社區(qū)獲得性肺炎的標準主要標準有創(chuàng)性機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物次要標準呼吸頻率30次/minPaO2/FiO2 b 250多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥BUN20 mg/dL白細胞減少c白細胞計數(shù)4000個/mm3血小板減少血小板計數(shù)100 000個/mm3低體溫深部體溫36低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇滿足1條主要標準或3條次要標準Mandell LA,

4、 Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會重癥肺炎診斷標準： (1)意識障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 滿足項或以上者可診斷為重癥肺炎其他簡易判定方法：肺炎膿毒血癥肺

5、炎休克肺炎呼衰肺炎意識障礙累及2個以上肺葉，合并胸腔積液特殊致病原：如H5N1，CAMRSA，軍團菌等重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中吸入性肺炎血液病、腫瘤HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床三、重癥肺炎的對策CAP：及時入院，必要時收住RICUHAP：轉(zhuǎn)入RICU或呼吸、感染病區(qū)經(jīng)驗性早期應(yīng)用針對性抗感染藥最為重要，是決定治療成敗的關(guān)鍵最好在發(fā)病4小時內(nèi)能應(yīng)用適宜抗感染藥。通過急診入院的病人，抗生素首劑時間應(yīng)當是在急診 (至少是從急診送入病房途中?)起始恰當治療延誤DIAT屬于不充分治療，病死率明顯增高Mandell LA, Wunderink R

6、G, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.C.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療顯著降低死亡率歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219除抗感染外也要重視全身輔助治療分泌物引流：自主排痰，輔助排痰能量、水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥白蛋白25 g/dL 死亡率增加12.7倍合病

7、糖尿病死亡率增加3倍器官功能支持免疫增強劑應(yīng)用防止治療藥物包括抗感染藥的不良反響抗感染藥是通過抗體免疫來發(fā)揮作用的致病原抗感染藥宿主四、重癥肺炎的患病場所分類CAPHAP包括VAPHCAP五、重癥肺炎的病原學(xué)分類病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團菌、支原體、衣原體等細菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等六、重癥肺炎值得關(guān)注的幾個問題新甲型H1N1流感廣義的甲型H1N1流感已在世界上存在數(shù)十年，是季節(jié)性流感常見致病原之一。本次流行不應(yīng)稱為“甲流，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會建議稱為“新甲型H1N1，以區(qū)別沒有變異的

8、傳統(tǒng)甲型H1N1病毒。美國習慣稱為豬流感 swine influenza也沒有錯，因該病毒同時含有豬、禽、人的流感病毒基因片斷。新“甲流的幾點經(jīng)驗大多臨床表現(xiàn)緩和，病死率低于季節(jié)性流感只有少數(shù)人來勢兇險，早期發(fā)生病毒性肺炎、肺損傷60歲以上老人可能有一定程度自然免疫與季節(jié)性流感不同，新“甲流所致肺炎與禽流感有相似之處，早期的病毒性肺炎合并肺損傷，是死亡的主要原因。而季節(jié)性流感所致肺炎常以病程后期合并細菌感染為主孕婦、肥胖者預(yù)后相對不良肺炎鏈球菌肺炎主要見于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病細菌。肺炎鏈球菌肺炎局部表現(xiàn)兇險，可合并菌血癥甚至腦膜炎肺炎鏈球菌是引起重癥CAP最主要的病原體 A

9、ngus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717723, 2002歐洲41項CAP病原學(xué)研究的薈萃分析致病菌 門診住院 ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血桿菌 3.3%4.0% 5.1%軍團菌 1.9%4.9%7.9%肺炎支原體 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4% 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5%G腸桿菌 0.4%2.7%7.5%病毒 11.7%10.9%5.1%不明原因 49.8%43.8%41.5%Eur Respir J 2002,20:suple

10、36我國610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況全國12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日 2004年11月30日肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病原?！Conventional methods (CM):50%(54/109)(+);Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA):44%(22/54) CM檢測陽性病例的致病原獲得證實;65%(36/55) CM檢測陰性病例找到了致病原;在CM檢測陰性的55例中, 32.8%18/55檢出了肺炎鏈球菌Am J Med 1999;106:385Cases with PFNA

11、(+)Cases with PFNA(-)TotalCases with CM(+)223254Cases with CM(-)36S.pneumoniae was found in 18 patients1955我國肺炎鏈球菌耐藥特點對青霉素耐藥程度與其他國家相似，大劑量青霉素靜脈注射仍是治療肺炎鏈球菌肺炎的可行方案我國肺炎鏈球菌不僅對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高70%，因基因的原因耐藥程度也嚴重平均MIC可達126ug/ml，所以大環(huán)內(nèi)酯在我國不適于肺炎鏈球菌肺炎治療對耐藥肺炎鏈球菌可選用頭孢噻肟，頭孢曲松及呼吸喹諾酮左氧、莫西、吉米等經(jīng)驗性CAP治療的問題只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確

12、定痰細菌培養(yǎng)要耗時72小時，所以經(jīng)驗治療是根本。所謂經(jīng)驗治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點來科學(xué)選用抗感染藥我國大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌所致CAP的困惑對喹諾酮藥耐問題交叉耐藥產(chǎn)超廣譜酶的問題ESBL和AMPC酶耐藥耐甲氧西林葡萄球菌MRSA，MRSE肺炎耐甲氧西林葡萄球菌也包括腸球菌肺炎主要見于HAP及個別CAP，大局部表現(xiàn)為重癥。因其特殊的耐藥性，只有有限幾種抗感染藥有效，必須提高警惕，早期診斷及時治療產(chǎn)生MRSA的危險因素醫(yī)院獲得性MRSA 感染的危險因素 當?shù)豈RSA 檢出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接觸MRSA 感染患者 長期住院或在護理

13、院生活 有創(chuàng)性治療、透析、插管、腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素 社區(qū)獲得性MRSA 感染的危險因素 當?shù)豈RSA 檢出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接觸MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/監(jiān)獄、軍營生活環(huán)境 免疫功能低下 某些體育運動共用器械/毛巾MRSA在美國發(fā)病率：8.9% of CAP cases26.5% of HCAP cases22.9% of HAP cases 14.6% of VAP casesKollef MH, et al. Chest, 2005; 128:385462.MRSA在我國發(fā)病率：HAP占10%在CAP十分少見有無感染MRSA危險因素；痰涂片是否

14、見大量G球菌；白細胞、嗜中性細胞是否升高及先前抗感染治療用藥結(jié)果等可作經(jīng)驗治療MRSA感染的參考如血培養(yǎng)MRSA生長，又有肺炎的X線表現(xiàn)，那么符合病原學(xué)診斷MRSA的針對性藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達托霉素、頭孢必妥、 Dalbavancin 聯(lián)合治療非發(fā)酵菌銅綠假單胞與不動桿菌致重癥肺炎非發(fā)酵菌肺炎主要見于HAP特別是VAP，在我國教學(xué)醫(yī)院上述兩種細菌常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難。除積極治療外，采取嚴格措施減少交叉感染可能更為重要。銅綠假單胞菌感染的針對性治療藥物碳青霉烯類酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦頭孢菌素類氨基甙

15、類喹諾酮類多粘菌素類聯(lián)合治療不動桿菌感染的針對性治療藥物碳青霉烯類舒巴坦氟喹諾酮類四環(huán)素類磺胺替加環(huán)素多粘菌素聯(lián)合治療ATS、BTS的CURB評分急診患者PSI (準確表達患者病情)住ICU ? BTS (CURB / PSI )發(fā)現(xiàn)低危患者 重癥CAP的病原學(xué)研究52名老年重癥肺炎病原學(xué)檢查研究抗生素治療72小時后，包括血培養(yǎng)、血清學(xué)、胸水和BAL檢查24人46%得到病原學(xué)診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。侵入性檢查致40%病人更改抗生素，10%病人停藥。病死率40%，與有無病原學(xué)診斷無關(guān)，與是否更改抗菌治療方案無關(guān)。Am J Respir Crit

16、Care Med 2002;166:1038 中小劑量糖皮質(zhì)激素GC的作用大劑量短期應(yīng)用不能減少病死率，甚至有害適當應(yīng)用中小劑量GC能改善膿毒性休克患者的預(yù)后研究目標重癥肺炎患者應(yīng)用GC？給藥時間？劑量？療程？預(yù)后？中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用Dellinger等2004嚴重感染和膿毒性休克治療指南推薦膿毒性休克患者每日氫化可的松用量不超過300mg分34次或者持續(xù)靜脈給藥療程57天Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe seps

17、is and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30:536-555中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用Confalonieri M等46名重癥肺炎患者有效抗生素+氫化可的松首次靜脈推注200mg，繼以10mg/h持續(xù)靜脈滴注7天結(jié)果GC能減少重癥肺炎的病死率和患者住院時間 糖皮質(zhì)激素療效現(xiàn)有研究證實，小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克有益，對無休克的膿毒癥患者的療效尚需進一步研究證實其他治療進展治療由肺炎所致的膿毒癥：活化蛋白C加強的胰島素療法早期復(fù)蘇目標導(dǎo)向治療肺炎肺部炎癥機械通氣通氣誘導(dǎo)肺損傷外表活性物質(zhì)破壞和滅活微血管損傷肺泡-毛細血管膜完整性減低細菌和前炎

18、癥因子易位肺水腫增加和淋巴回流增加循環(huán)細菌和前炎癥因子增加全身炎癥反響增加Sepsis and /or MOD肺炎機械通氣病人放大全身炎癥反響圖解Clin Chest Med 2005;26:19細菌耐藥性產(chǎn)生的機制PBP產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶作用部位發(fā)生變化抗生素泵出增加對抗生素通透性下降重癥難治性感染所面臨的臨床問題病原菌抗生素宿主 院內(nèi)感染病原菌耐藥性 病原體的混合性 病原體獲得的困難性 原發(fā)病治療的困難性 免疫損害致感染的易感性、持續(xù)性 院內(nèi)感染難治性 一般情況衰弱性 選擇的可能性 應(yīng)用的合理性 治療的策略性中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測2021年參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和

19、醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院2021年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)47850株醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院31131016兒科醫(yī)院24071750瑞金醫(yī)院33011319兒童醫(yī)院16291339協(xié)和醫(yī)院38601627重慶醫(yī)大一附院1463277同濟醫(yī)院32091329甘肅省人民醫(yī)院1317315浙醫(yī)一附院38691551新疆醫(yī)大一附院2058647北京醫(yī)院1521524安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2412827廣醫(yī)一附院2125345昆明醫(yī)學(xué)

20、院一附院1998702合計342821356871.6%28.4%2021年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床別離菌在各類標本中的分布 呼吸道標本46.9尿液標本19.9血液標本11.9傷口膿液5.2無菌體液4.0生殖道分泌物1.7糞便標本1.2其他8.2腦脊液1.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 細菌株數(shù) 細菌株數(shù)大腸埃希菌922526.91 摩根菌屬1950.57 克雷伯菌屬552916.13 產(chǎn)堿桿菌1070.31 不動桿菌屬552316.11 少動鞘氨醇單胞菌940.27 銅綠假單胞菌508014.82 金桿菌屬920.27 腸桿菌屬19615.72 羅爾斯頓菌屬740.22 嗜麥芽窄食單

21、胞菌16614.85 氣單胞菌屬760.22 變形桿菌屬9072.65 多源菌屬530.15 流感嗜血桿菌7342.14 普羅威登菌屬460.13 沙雷菌屬4371.27 志賀菌屬1490.43 其他假單胞菌4201.23 叢毛單胞菌140.04 其他嗜血桿菌3951.15 奈瑟菌屬110.03 沙門菌屬3551.04 博特菌屬130.04 檸檬酸桿菌屬3501.02 黃桿菌屬160.05 伯克霍爾德菌屬3200.93 其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計34282100.0CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布 細菌株數(shù) 金葡菌445232.81 腸球菌屬404629.82 凝固酶陰性葡萄球菌307822.69 （血液腦脊液等無菌體液） 肺炎鏈球菌9446.96 -溶血性鏈球菌8085.96 草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1861.37 其他540.40 合計13568100.02021年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率%2021年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬