反三違活動記錄表參考模板范本

1、反“三違”活動記錄表 編號： 時 間年 月 日 時 分部 門 地 點(diǎn) 車間 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:處理情況年 月 日分管安全副總（或總經(jīng)理）簽名經(jīng)辦人簽字安全管理員簽名 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表1）時 間2018年1月13 日 13 時 25 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 電工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方

2、式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年1月13日13:25，對輸送帶進(jìn)行檢修作業(yè)時，未按要求辦理檢修作業(yè)票，電源側(cè)未按規(guī)定懸掛警示牌；容易造成生產(chǎn)安全事故。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予200元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年 1 月 13日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表2）時 間2018年2 月8日10時25分部 門 地 點(diǎn) 車間 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查

3、部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人 三違經(jīng)過及危害分析: 2018年2月8日10:25， 未停機(jī)并且戴手套處理鉆床，極易造成機(jī)械傷害事故。 處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元經(jīng)濟(jì)處罰。2018年2月8日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表3）時 間2018年5月24日11時15分部 門 地 點(diǎn) 車間 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及

4、危害分析:2018年5月24日11:15， 在機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時加油、和清掃，極易造成機(jī)械傷害事故。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元經(jīng)濟(jì)處罰。2018年5 月24日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表4）時 間2018年 2月24 日10 時 25 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 電工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年2月24日10.

5、25，在操作砂輪機(jī)時，未按要求佩戴護(hù)目鏡，容易造成物體打擊傷害。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予200元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年2月24日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表5）時 間2018年3月24日11時15分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年3月24日11:15， 在輸送帶減速器運(yùn)轉(zhuǎn)時加油、和清

6、掃，極易造成機(jī)械傷害事故。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元經(jīng)濟(jì)處罰。 2018年3 月24日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表6）時 間2018年 4月20日 14 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理車間 車間 電工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年4月20日14:20，在檢修作業(yè)前，對工器具未進(jìn)行檢查，在檢修作業(yè)過程中使用

7、不合格的電氣安全用具、測量儀表，容易造成觸電傷害事故處理情況進(jìn)行批評教育，并給予200元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年 4 月 20日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表7）時 間2018年 4月27日 9 時 25 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年4月27日9:25，在檢修作業(yè)場所違規(guī)使用氧氣瓶、乙

8、炔瓶，與明火作業(yè)點(diǎn)安全距離不夠，有造成容器爆炸的風(fēng)險。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年4月27日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表8）時 間2018年 5月15日部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年5月15日，在上班的時候睡覺，違反勞動紀(jì)律。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予1

9、00元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年5月15日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表9）時 間2018年 6月13 日 9 時 25 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 電工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年6月13日9：25，在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中拆卸修理，未執(zhí)行公司檢修管理制度，極易造成機(jī)械傷害事故。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予200元的經(jīng)濟(jì)處罰20

10、18年 6 月13日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表10）時 間2018年7月12 日 13 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年7月12日13：20，在檢修料斗時，隨意折除防護(hù)欄桿，檢修作業(yè)完工后，也未及時恢復(fù)，有造成高處墜落事故的風(fēng)險。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予200元的經(jīng)濟(jì)

11、處罰2018年 7 月 12 日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表11）時 間2018年 8月10 日 14 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 電工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年8月10日14：30，在配電箱旁邊存放油漆類易燃易爆危險物質(zhì)，有發(fā)生火災(zāi)事故的危險。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年

12、 8 月 10日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表12）時 間2018年 9月21日 14 時 0 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年9月21日下午2點(diǎn)：在飲酒后上崗；違反公司勞動紀(jì)律。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年 9 月 21 日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢

13、查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表13）時 間2018年 9月29 日 9 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年9月29日9：30，違章在消防栓周圍堆放很多雜物，影響消防栓的應(yīng)急使用。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年 9月29日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三

14、違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表14）時 間2018年 10月12 日 15 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指揮 違章作業(yè) 違反勞動紀(jì)律車間負(fù)責(zé)人檢查方式自查 部門檢查 公司檢查 上級檢查 其它“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:2018年10月12日15：30，在檢修工作結(jié)束后未按要求切斷電源就離開了工作場所，容易導(dǎo)致安全事故發(fā)生。處理情況進(jìn)行批評教育，并給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰2018年10月12日經(jīng)辦人簽字 注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。反“三違”活動記錄表（樣表15）時 間2018年 12月14日 10 時 30 分部 門 地 點(diǎn) 修理 車間 修理工 崗位三違類別違章指