臍靜脈插管術(shù)課件

1、臍靜脈(jngmi)插管術(shù)在新生兒科，靜脈輸液通道是一種重要的治療手段，但由于新生兒外周血管壁較薄、通透性較大等特點(diǎn)，容易引起血管外滲水腫、組織壞死等，導(dǎo)致穿刺困難或失敗、反復(fù)多次穿刺、留置時(shí)間短、患兒痛苦大。 臍靜脈置管（UVC）能夠較好地解決這一問題，尤其是輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液的患兒。且因靜脈穿刺次數(shù)減少(jinsho)，減輕了護(hù)理操作量、減少(jinsho)了穿刺疼痛，有利于維持早產(chǎn)兒血氧的穩(wěn)定。第一頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)臍靜脈(jngmi)插管術(shù)新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)門靜脈系統(tǒng)的奇妙途徑。早在20世紀(jì)6070年代，學(xué)者們已發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學(xué)科研

2、方面的重要價(jià)值，臍靜脈插管已經(jīng)(y jing)成為NICU治療的重要手段。隨著對(duì)臍靜脈及靜脈導(dǎo)管胚胎發(fā)育的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步，臍靜脈通道已獲得更為廣泛的應(yīng)用第二頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)臍靜脈(jngmi)插管術(shù)出生后35天內(nèi)靜脈導(dǎo)管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進(jìn)入下腔靜脈。此外也可經(jīng)臍動(dòng)脈插導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈形成雙導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓測(cè)定或動(dòng)態(tài)血?dú)?xuq)分析等。第三頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)臍靜脈(jngmi)解剖 足月兒的臍靜脈長(zhǎng)2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側(cè)稍微偏右，與門靜脈左支匯合。靜脈導(dǎo)管為起于門靜脈左支旁的臍靜脈的一個(gè)(y )連續(xù)，正好位于與臍靜脈

3、匯合處的對(duì)面，長(zhǎng)2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時(shí)在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。第四頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)第五頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)第六頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)臍靜脈(jngmi)解剖臍靜脈一端通過臍門連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導(dǎo)管。臍靜脈、靜脈導(dǎo)管、門靜脈左支交匯處的膨大為門靜脈竇。靜脈導(dǎo)管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠(yuǎn)心端連接門靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l2周閉合，形成靜脈韌帶(rndi)，未閉鎖的則形成靜脈導(dǎo)管未閉。生后1周臍靜脈仍是開放的，可以用于插管。第七頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)適 應(yīng)

4、癥中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（通過靜脈導(dǎo)管）緊急情況下靜脈輸液的快速通路(tngl)換血或部分換血（導(dǎo)管有側(cè)孔）極低出生體重兒長(zhǎng)期中心靜脈通路第八頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)禁忌癥：1.下肢或臀部(tn b)有局部血供障礙2.腹膜炎3.壞死性小腸炎4.臍膨出第九頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)器 械臍靜脈插管1根（3.5F或5F）三通開關(guān)(kigun)5-0縫合針線無菌紗布10mL注射器肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)第十頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)器 械無菌孔巾持針器剪刀止血鉗鑷子眼科鑷，彎頭(wn tu)鑷手術(shù)刀消毒用品膠布第十一頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)臍導(dǎo)管(dogun)的選擇：臍動(dòng)脈導(dǎo)管：小于

5、1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦(tujin)使用單腔的管，胃管不推薦(tujin)使用。推薦(tujin)使用頂端開口的導(dǎo)管，不建議側(cè)面開口的導(dǎo)管（凝血的可能性大）。臍靜脈導(dǎo)管：臍靜脈比動(dòng)脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也沒問題，如果要分的細(xì)點(diǎn)：早產(chǎn)兒使用3.5F的，足月兒使用5F的?；蛘撸后w重3.5kg的,使用5F或者8F的。第十二頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)消毒(xio d).消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術(shù)者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線，尤其(y

6、uq)臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。第十三頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)鋪巾每塊鋪巾，反折處靠近(kojn)切口。確保切口處的鋪巾是雙層的。順序：先對(duì)側(cè)，然后會(huì)陰側(cè)，然后頭側(cè)，然后自己這側(cè)，最后洞巾第十四頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作步驟將患兒放置仰臥位,用尿布包裹(bogu)雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)用絡(luò)合碘消毒臍帶及其周圍,穿無菌手術(shù)衣,戴手套,口罩,帽子用20mL的注射器抽取肝素鹽水將臍靜脈插管與三通開關(guān)以及盛有肝素鹽水的注射器相連,將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。第十五頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作步驟在臍帶根部系上一根絲線,打個(gè)活結(jié)，以減少(jinsho)出血

7、用剪刀或手術(shù)刀切斷過長(zhǎng)的臍帶,保留1cm的殘端鑒別血管?？梢?個(gè)臍動(dòng)脈和1個(gè)臍靜脈開口。動(dòng)脈壁厚，孔小，通常位于4點(diǎn)和7點(diǎn)的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點(diǎn)1點(diǎn)處。第十六頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作步驟用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定將臍靜脈插管插入臍靜脈插管時(shí)，提起(t q)臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時(shí)，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線?？捎芍謪f(xié)助牽拉，有助于插入。若導(dǎo)管有阻力，可能因?yàn)檫M(jìn)入門脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進(jìn)入腸系膜或脾靜脈，這時(shí)可拔出導(dǎo)管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)重新慢慢推入。導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)管后即進(jìn)入下腔靜脈。第十七頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作

8、步驟如果在送導(dǎo)管的過程中遇到阻力，或者感覺到導(dǎo)管“擺動(dòng)”時(shí)(為什么呢？感覺是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈，是向右下走形的，這時(shí)導(dǎo)管也動(dòng)不了了，只能(zh nn)收到血液的沖擊，出現(xiàn)擺動(dòng)的感覺)，提示進(jìn)入門靜脈啦，可以通過以下方式解決：a.回撤導(dǎo)管1-2cm，然后螺旋著插入。b.一邊注射液體，一邊進(jìn)導(dǎo)管，這樣容易進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。第十八頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作步驟再插一個(gè)小號(hào)的導(dǎo)管，例如3.5F的，因?yàn)?yn wi)上一根進(jìn)入門靜脈啦，那么這一根一定會(huì)進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的。進(jìn)入門靜脈后，不可能再次進(jìn)入下腔靜脈，因?yàn)殚T靜脈分支越來越小，不和下腔靜脈連接。理想的位置是下腔靜脈和右心房的連接處，對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管位置是在

9、T8-T9胸椎第十九頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)確定需要插入(ch r)導(dǎo)管的長(zhǎng)度 根據(jù)出生體重(BW)計(jì)算式: 1.5*BW+5.6+臍帶殘端長(zhǎng)度 體重*2+5cm+臍帶殘端長(zhǎng)度 肩峰(jin fn)至臍的距離1.7+0.6+臍帶殘端的長(zhǎng)度 劍突到臍的距離+1cm+臍帶殘端的長(zhǎng)度第二十頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)操作步驟固定：在臍帶切面作荷包(h bo)縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，防止?fàn)坷瓡r(shí)導(dǎo)管脫出。第二十一頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)第二十二頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)導(dǎo)管(dogun)尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常規(guī)定位方法：前后(qinh

10、u)位X片，可加側(cè)位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動(dòng)圖檢查。第二十三頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)導(dǎo)管(dogun)在抵達(dá)已測(cè)量距離前有阻力：一、最常見原因： 1、插入門靜脈； 2、插入肝內(nèi)臍靜脈的一個(gè)分支。二、將導(dǎo)管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)(zhun dng)，再次插入，使導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)管。第二十四頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)第二十五頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)管端位置(wi zhi)異常深淺打折第二十六頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)深第二十七頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)淺第二十八頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)打折第二十九頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)并發(fā)癥 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：感

11、染。據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚(p f)、導(dǎo)管接頭等。同時(shí)，若病兒有免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。血栓形成與栓塞。長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞。導(dǎo)管阻塞。輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。 另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會(huì)形成堵塞第三十頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)并發(fā)癥心律失常、心包積液、心臟(xnzng)壓塞：插管進(jìn)入右心房可引起心率失常，一旦發(fā)生應(yīng)將插管抽出12cm，觀察病情變化。心包積液和心臟壓塞的發(fā)生率低，主要與導(dǎo)管位置過深，進(jìn)入右心房甚至經(jīng)過卵圓孔進(jìn)入左心房有關(guān)。血管破裂

12、：放置導(dǎo)管時(shí)，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克第三十一頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)并發(fā)癥、肝壞死、門靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體(yt)和插管留置時(shí)間過長(zhǎng)，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。避免插管長(zhǎng)時(shí)間停留在門脈系統(tǒng)。第三十二頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)并發(fā)癥壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)腸穿孔：為導(dǎo)管(dogun)進(jìn)入門脈系統(tǒng)等引起的并發(fā)癥。第三十三頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)注意事項(xiàng)結(jié)扎過松可致出血。注意預(yù)防空氣栓塞，應(yīng)經(jīng)常用肝素化生理鹽水(shnglynshu)充滿管道。輸注高滲液體或插管時(shí)間過長(zhǎng)，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。第三十四頁，共四十二頁。臍

13、靜脈插管術(shù)注意事項(xiàng)導(dǎo)管前端應(yīng)遠(yuǎn)離肝靜脈、門靜脈和卵圓孔開口處。 導(dǎo)管端部應(yīng)置于靜脈導(dǎo)管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。有時(shí)導(dǎo)管可能無法通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入。應(yīng)避免(bmin)強(qiáng)行進(jìn)入。在緊急情況下，將導(dǎo)管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認(rèn)血液回流后可緩慢輸入重要的液體 。如導(dǎo)管尖端未達(dá)隔膜，仍可給予輸液，但應(yīng)避免輸入高張液體如鈣劑，脂肪等第三十五頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)注意事項(xiàng)一旦導(dǎo)管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。不要使導(dǎo)管與空氣相通（有發(fā)生(fshng)空氣栓子的危險(xiǎn)）。輸血時(shí)應(yīng)采用周圍靜脈通道。第三十六頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)術(shù)后護(hù)理(hl) 臍靜脈插管時(shí)損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時(shí)間較長(zhǎng)患

14、兒哭鬧時(shí)腹壓增高，造成(zo chn)血流返流至導(dǎo)管內(nèi)，血流緩慢，致靜脈血栓形成堵塞導(dǎo)管。因此，應(yīng)提高臍靜脈插管技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，插管時(shí)動(dòng)作要輕，治療抽回血時(shí)，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時(shí)要用肝素鹽水正壓脈沖導(dǎo)管一次?；純和獬鰴z查停止輸液時(shí)，用濃度為2.5U/ml的肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時(shí)，每6小時(shí)用生理鹽水2ml沖管一次，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導(dǎo)管。第三十七頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)術(shù)后護(hù)理(hl)臍靜脈置管可引起繼發(fā)感染。臍靜脈置管術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀察臍部及其周圍組織有無滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取

15、擦浴的方式，不可淋浴(ln y)，防止大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導(dǎo)管連接的輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀察患兒的反應(yīng)、體溫、血常規(guī)、CRP等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)拔管，拔管前常規(guī)做導(dǎo)管培養(yǎng)。第三十八頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)術(shù)后護(hù)理(hl)應(yīng)每日、每班記錄導(dǎo)管(dogun)外露長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管(dogun)移位。臍部每日換藥一次。注意外露導(dǎo)管固定，不要打折、扭曲。第三十九頁，共四十二頁。臍靜脈插管術(shù)術(shù)后護(hù)理(hl)為了減少感染機(jī)會(huì)，一般常規(guī)使用10天后需要拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)。拔管前用生理鹽水浸濕縫線，拔管時(shí)用0.5%碘伏嚴(yán)格消毒臍部及其周圍皮膚，將導(dǎo)管徐徐拔出，在離出口2cm處停留2分鐘，更慢的拔出導(dǎo)管（1cm/min），以減少出血，結(jié)扎止血。覆蓋無菌敷料，并加壓包扎24h。在護(hù)理單上記錄(jl)拔管時(shí)間并做好交接班。觀察臍部有無出血，按常規(guī)消毒，直到臍帶殘端脫落，傷口干燥為止。第四十頁，共四十二頁。臍靜脈插